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医疗机构自查自纠报告3

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作自启动以来，我院高度重视，严格按照国家卫生健康委员会的相关要求，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。经过近两个月的努力，全院上下积极参与，自查自纠工作取得了显著成效。截至本月，共开展了6次自查活动，覆盖了医疗、护理、药剂、后勤等各个部门，参与人数达到200余人次。

(2)在自查过程中，我院共发现各类问题50余项，其中包括医疗质量安全管理、医疗服务流程、药品管理、设备维护等方面的问题。例如，在药品管理方面，我们发现部分药品储存条件不符合规定，存在过期药品现象；在医疗服务流程方面，个别科室存在患者等待时间过长的问题。针对这些问题，我们及时进行了整改，并制定了相应的预防措施。

(3)为了确保自查自纠工作取得实效，我院成立了专门的自查自纠工作领导小组，负责统筹协调、监督指导工作。同时，我们还邀请了外部专家参与，对自查自纠工作进行评估和指导。通过内外部力量的共同努力，我院自查自纠工作取得了阶段性成果，有效提升了医疗服务质量和医院管理水平。例如，通过优化药品采购流程，药品过期现象得到了有效控制；通过改善医疗服务流程，患者等待时间明显缩短，患者满意度得到提高。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容主要包括对医疗质量安全管理、医疗服务流程、药品管理、设备维护、环境卫生、人员培训等方面进行全面检查。在医疗质量安全管理方面，重点检查了病历书写规范、手术安全、危急值报告制度等；在医疗服务流程方面，针对预约挂号、就诊流程、出院结算等环节进行了细致梳理；在药品管理方面，对药品采购、储存、使用、报废等环节进行了全面审查；在设备维护方面，确保了医疗设备运行正常，及时更新设备维护记录；在环境卫生方面，对病房、手术室、检验科等区域进行了清洁消毒，确保环境达标；在人员培训方面，组织了医疗、护理、药剂等人员的专业技能培训，提高了服务质量。

(2)在自查自纠过程中，我院对发现的问题进行了详细记录，并分类汇总。针对不同类型的问题，采取了不同的整改措施。例如，针对医疗质量安全管理方面的问题，我们加强了医务人员的培训，提高了医疗安全意识；针对医疗服务流程方面的问题，我们优化了就诊流程，减少了患者等待时间；针对药品管理方面的问题，我们加强了药品采购、储存、使用的规范管理，确保了药品安全；针对设备维护方面的问题，我们加强了设备维护保养，提高了设备的使用寿命；针对环境卫生方面的问题，我们加强了环境卫生管理，确保了医院环境的清洁卫生；针对人员培训方面的问题，我们制定了培训计划，提高了医务人员的专业技能和服务水平。

(3)在自查自纠工作内容中，我们还特别关注了患者的意见和建议。通过设立意见箱、开展患者满意度调查等方式，收集了患者对医院服务的意见和建议。针对患者提出的问题，我们进行了深入分析，并采取相应措施进行改进。例如，针对患者反映的就诊流程复杂问题，我们简化了就诊流程，提高了患者就医体验；针对患者反映的药品价格问题，我们加强了药品价格管理，确保了患者用药的合理性和经济性。通过这些措施，我院在自查自纠工作中取得了显著成效，为患者提供了更加优质、便捷的医疗服务。

三、自查自纠工作发现问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我院发现医疗质量安全管理方面存在诸多问题。例如，病历书写不规范率达到了15%，部分病历存在关键信息缺失或记录不准确的情况。这主要是由于部分医务人员对病历书写规范认识不足，缺乏系统培训所致。此外，手术安全方面，发现3起手术操作过程中存在风险点，主要原因是术前风险评估不够细致和手术操作流程不规范。

(2)在医疗服务流程方面，自查发现预约挂号系统存在一定程度的拥堵，高峰时段预约挂号等待时间长达30分钟。同时，部分科室存在患者候诊时间过长的情况，最长达到60分钟。这些问题的原因在于资源配置不均，预约挂号系统未能有效应对高峰需求，以及部分科室工作量过大，未能合理安排患者就诊时间。

(3)在药品管理方面，自查发现过期药品数量达20余种，涉及金额5万元。过期药品的主要原因包括采购、储存、使用等环节管理不善。此外，部分药品存在滥用现象，如抗生素使用频率过高，这与医务人员对合理用药知识的掌握不足有关。这些问题的存在，不仅影响了患者的用药安全，也增加了医院的运营成本。

四、自查自纠工作整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，我院立即启动了医务人员病历书写规范培训计划，组织了10场专项培训，覆盖全院所有医务人员。培训内容包括病历书写规范、病历质量评价标准等，并通过实际案例分析，强化医务人员的病历书写意识。同时，制定了病历质量考核制度，对病历书写质量进行定期检查，发现问题及时反馈并督促整改。经过整改，病历书写不规范率已降至5%，病历质量得到显著提升。

(2)针对预约