会厌囊肿个案查房.ppt

会厌囊肿个案查房四病区——马艳病情摘要患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/80mmHg。入院后予以Ⅱ级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。病情摘要异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚好，闭合佳，声门下无新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。于2014-04-14出院。四区:04床住院号：20148092701姓名:朱延浩性别:男02年龄:19岁职业:学生03民族:汉族籍贯:江苏淮安04婚姻:未婚文化程度:高中05联系地址:淮安市淮阴区古寨乡06电话：07资料收集时间:2014-04-08-15:1508一般资料入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息探陪卫生物资管理安全宣教入院诊断:会厌囊肿既往史:无过敏史:无家族史:无一般资料饮食习惯:米面食欲:正常01睡眠:正常02排泄:大便:正常小便:4~6次/天(淡黄色)03自理能力:正常04活动能力:正常05健康意识:良好06生活及自理程度010203心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无心理与社会T:36.50CP:80次/分R:18次/分1BP:110/82mmHg体重:65Kg2神志:清表情:正常3瞳孔:等大左:3.0mm右:3.0mm4对光反射:存在5五官功能：正常6皮肤黏膜口腔牙龈均正常7假牙：无8护理体检2014-04-08-15:15护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。护理措施：（1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。（2）介绍同种手术病例效果较好的病友。（3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。（4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。（5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。停止日期：2014-04-09-13：30评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻2014-04-08-16:00护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合护理措施：（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。（4）术前准备干毛巾，面纸适量。（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，（6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。停止时间：2014-04-09-08:00评价：患者已能掌握相关知识2014-04-09-15:30护理诊断：P3潜在性出血的可能-与手术创伤有关预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理护理措施：(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。(2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。(3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。(4)予以颈部冰袋冷敷。(5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。6)遵医嘱使用止血药。停止时间：04-14-08:00评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。04-14-08:00患者未发生出血现象。评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。3鼓励患者家属陪护。1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。停止时间：04-09-21:302多巡视病房，及时满足患者生活所需。护理措施：护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关