发热的临床思维.ppt

0116%～30%的患者以发热为首发症状02约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累03有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊04浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：2017饮酒史012018医疗史(药物史、输血史及手术史)022019职业暴露史032020动物接触史042021旅游史052022家族史06流行病学资料选择实验室检查项目常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等01辅助检查及化验02血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检特别提示发热的临床思维发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见总体上应把握的两个要点把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类诊断步骤1采集病史与体格检查2选择实验室检查项目3诊断性治疗病史采集与体格检查两个原则01“重复”原则02有的放矢原则01有的放矢原则021961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”03询问病史和查体时，带有明确的目的性：——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”04采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等32145601重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高02寻找感染灶03腹腔感染可能性大04未发现病灶05两次B超检查06病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧07膈肌刺激08右膈下脓肿09复查B超病例“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查病史采集与体格检查若干要点一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感