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毕节市中医院远程医疗中心病案质量管理制度

一、总则

(1)毕节市中医院远程医疗中心病案质量管理制度的制定，旨在规范远程医疗服务中的病案管理工作，确保病案的真实性、完整性、准确性和安全性，以保障医疗质量和医疗安全。本制度适用于中心所有远程医疗活动中的病案采集、整理、归档、存储和传输等各个环节。

(2)制度强调，病案是医疗机构开展医疗活动的重要记录，是评价医疗质量、开展科研教学、制定医疗政策的基础资料。远程医疗中心应严格执行国家相关法律法规和医疗标准，建立健全病案质量管理体系，对病案质量进行全程监控和持续改进。

(3)本制度明确了病案质量管理的组织架构、工作流程、职责分工、质量控制标准、监督考核机制等，以确保病案质量管理的规范化和科学化。通过本制度的实施，将有效提升远程医疗服务的质量和水平，更好地服务于患者和社会。

二、病案质量管理职责

(1)远程医疗中心负责人对本中心的病案质量管理负总责，应定期组织召开病案质量管理会议，分析病案质量状况，确保病案质量管理制度的有效执行。例如，2023年度中心负责人组织召开5次病案质量管理会议，针对发现的问题及时制定改进措施，有效降低了病案差错率。

(2)病案科负责病案的质量管理具体实施工作，包括病案的收集、整理、归档、存储和传输等。病案科需设立专职病案质量管理人员，负责病案的日常检查与审核，确保病案质量达到国家相关标准。据统计，2023年病案科共审核病案10000余份，发现问题并及时纠正，有效提升了病案质量。

(3)临床科室主任及主治医师对所负责患者的病案质量负有直接责任，应加强病案书写规范培训，确保病案内容真实、完整、准确。例如，心内科通过加强病案书写规范培训，使2023年心内科病案合格率达到98%，较上年度提高了5个百分点。

三、病案质量标准与评价

(1)病案质量标准依据《医疗机构病案管理规范》和《电子病历基本规范》制定，包括病案首页、病程记录、医嘱、检验报告、影像学检查报告等内容。中心对病案质量进行定期评价，主要评价指标包括病案完整性、病案准确性、病案及时性、病案一致性等。例如，2023年上半年，病案完整性评价指标达到96%，较去年同期提高3个百分点。

(2)病案质量评价采取日常检查与定期抽查相结合的方式。日常检查由病案质量管理人员每日对病案进行随机抽查，确保病案书写规范；定期抽查则每季度进行一次，由病案质量管理委员会组织专家进行。2023年度，共开展4次定期抽查，抽查病案3000份，发现问题病案60份，整改率为100%。

(3)病案质量评价结果与科室和个人绩效考核挂钩，对病案质量较差的科室和个人进行通报批评，并采取相应的整改措施。例如，神经外科因病案质量不佳，在2023年第一季度被通报批评，随后科室开展内部培训，加强病案质量管理，第二季度病案质量评价得分较第一季度提升了15个百分点。

四、病案质量管理措施

(1)中心建立了完善的病案质量管理培训体系，定期对医护人员进行病案书写规范、电子病历操作、病案质量标准等方面的培训。2023年共组织培训10场次，覆盖医护人员200余人，有效提升了医护人员的病案质量管理意识和能力。

(2)中心实施病案质量监控与反馈机制，对病案中发现的问题及时进行反馈，并督促相关科室进行整改。例如，2023年共反馈病案质量问题50余项，相关科室均按要求进行了整改，有效提高了病案质量。

(3)中心采用信息化手段，引入病案质量管理软件，实现病案质量管理的自动化和智能化。该软件能够实时监控病案质量，自动识别潜在问题，并提供整改建议。自软件上线以来，病案质量检查效率提高了40%，有效降低了人工错误率。