上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书.docVIP

附件2：

上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书

（样书）

甲方（家庭医生）：乙方（居民）：

单位：身份证号：

为进一步发挥家庭医生“健康守门人”作用，满足市民日益增长的医疗卫生健康需求，为签约居民提供综合、连续、全程的健康管理服务，甲、乙双方本着平等、自愿原则，签署并接受以下协议内容：

一、甲方权责

1.“1+1+1”医疗组合内医疗机构

（1）社区卫生服务机构:

（2）区级医疗机构:

（3）市级医疗机构:

2.服务内容

（1）提供基本诊疗、社区康复与护理等基本医疗服务和基本公共卫生服务，为乙方提供预约优先就诊服务。

（2）甲方了解和掌握乙方的健康状况，结合日常诊疗、老年人健康体检等工作，开展健康评估，制定个性化的健康管理方案。

（3）通过市级分级诊疗平台，为乙方优先预约上级医疗机构门诊号源。

（4）利用多种途径（健康咨询热线、线上咨询平台等）向乙方提供健康科普和健康咨询服务。

（5）根据国家和本市药品使用有关规定，为乙方提供长处方、延伸处方等便捷配药服务。

（6）为乙方提供社区卫生服务中心优先住院服务。

（7）对确有需求并符合相关条件的乙方优先建立家庭病床。

（8）指导乙方合理使用医保费用等。

3.市、区两级医疗机构服务内容

社区卫生服务中心家庭医生代表市级、区级签约医疗机构，与居民完成签约，共同为签约居民提供服务。

（1）设置签约居民服务中心,为来院需要作二次分诊的乙方做好服务支持。

（2）为乙方提供专科诊疗与住院治疗服务。对经家庭医生转诊并签约本机构的乙方，提供优先就诊、优先检查和优先住院服务。

（3）将治疗后病情稳定的乙方转回签约社区卫生服务中心，对接社区康复、护理、随访、家庭病床和健康管理等服务。

二、乙方权责

1.乙方应遵守签约协议，履行“健康第一责任人”义务。

2.协议期内，乙方可提出解约或变更，原则上可更换1次家庭医生、2次组合内上级医疗机构。

3.积极参与、配合甲方开展基本医疗、疾病防治和个性化健康管理等服务。

4.有健康服务需求时，可联系家庭医生进行初级诊疗，也可前往签约的上级医疗机构就诊。

5.乙方需进一步了解、咨询家庭医生签约服务相关内容的，可拨打12320家庭医生服务热线。

三、其他

1.保密条款。乙方授权其所签约的“1+1+1”医疗机构组合内的家庭医生、专科医生调阅居民电子健康档案，并可对诊疗、随访等健康信息进行管理。“1+1+1”医疗机构组合内各医疗机构应当建立严格的内部管理制度，对乙方的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经乙方允许，不得提供给第三方。

2.本协议期限为年。在签约期满后，甲方应做好续约意愿征询、社区基本诊疗和特色服务告知、健康评估报告推送、协议书归集管理等。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止与甲方的签约关系，并可根据实际情况重新签约。

3.本协议是甲、乙双方的真实意愿表示，对双方具有约束力。

4.本协议签约当天生效，一式贰份，甲乙双方各执壹份。

甲方：乙方（签章）：

单位（盖章）：居委：

地址：地址：

手机：手机：

日期：日期：

（此协议生效后，将分送签约的区级、市级医疗机构）