医保考核细则条款解读.ppt

长沙市医疗保险

协议医疗机构医疗服务考核细则

长沙市医疗保险管理服务局制订2016年3月采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。考核评分得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬；1得分80分至89分，兑付80%的保证金；2得分70分至79分，兑付70%的保证金；3得分60分至69分，兑付60%的保证金；4得分50分至59分，兑付40%的保证金；5得分30分至49分，兑付20%的保证金；6得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。7协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。考核结果01医疗保险服务管理（40分）02药品及诊疗项目管理（25分）03收费管理（5分）04信息管理传输及财务管理（15分）05病案档案管理（10分）06其他（5分）长沙市医疗保险协议医疗机构日常医疗服务考核表医疗保险服务管理（40分）编号考核内容评分标准1无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为挂床住院，每例扣5分；冒名顶替、虚造费用，每例扣10分；虚假住院，每例扣20分2严格掌握入院指征，不得拒收符合住院条件的参保人员违反本条，每例扣10分3不得将病种分值、单病种包干费用标准和家庭病床包干费用标准作为病人费用限额执行，无分解住院和催赶病人的现象，不得要求参保人员在门诊或另设自付帐号交费违反本条，每例扣5分4不得升级诊断、高套病种分值违反本条，每例扣5分医疗保险服务管理（40分）编号考核内容评分标准5严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策范围的医疗费用纳入医保报销违反本条，每例扣5分6不得擅自减免参保人员自付费用，不得有诱导参保人员住院的行为违反本条，每例扣5分7严格执行单病种包干结算政策违反本条，每例扣2分8住院前72小时内的不间断的急诊抢救费用（同一家医院）必须纳入住院费用结算违反本条，每例扣2分药品及诊疗项目管理（25分）编号考核内容评分标准9药品及诊疗项目的使用必须严格按照“三个目录”规定执行违反本条，违约违规金额每100元扣1分10药品及诊疗项目的使用符合“四吻合”原则：即住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记录相吻合违反本条，违约违规金额每100元扣1分11治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、超量用药及开具与病种无关药品的现象违反本条，违约违规金额每100元扣1分12诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应的分析及处理违反本条，每例扣2分药品及诊疗项目管理（25分）编号考核内容评分标准13使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使用指征，并履行相应的审批手续违反本条，违约违规金额每100元扣1分14出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服药）不超过4种，急性病不超过7天的量，慢性病不超过15天的量，不得带检查和治疗项目出院违反本条，违约违规金额每100元扣1分15特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过1个月的用量）、无开处与特门批准病种无关的药物和诊疗项目违反本条，违约违规金额每100元扣1分收费管理（5分）编号考核内容评分标准16严格按照协议约定的物价标准收费，无乱收费、超标收费、分解收费现象违反本条，违约违规金额每100元扣1分17费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象违反本条，违约违规金额每100元扣1分信息管理传输及财务管理（15分）编号考核内容评分标准18建立信息安全管理制度。不得泄漏医保信息系统中参保人员个人隐私信息；接入市医保局域网的设备不得再次接入Internet或其他不安全网络；不得对中心服务器进行恶意扫描或攻击违反本条，扣5分19实现HIS系统与医保信息系统对接，参保患者的费用信息必须通过接口进行数据传输，但不得有多个不同接口程序版本切换管理的情况违反本条，扣5分20不得擅自在后台修改医院本地医保数据库违反本条，扣5分21要准确上传参保患者的联系电话、出院诊断、住院床位号、病区科室、主治（处方）医生、死亡信息等信息，并与对接好的HIS系统数据保持一致违反本条，每例扣1分信息管理传输及财务管理（15分）编号考核内容评分标准22每日产生的医疗费用必须按实际情况实时上传至医保信息系统，有特殊情况的不得超过3个工作日，并与对接好的HIS系统数据保持一致违反本条，扣5分23上报费用明细（