机动车驾驶人身体条件证明(样表)【模板】.docx

机动车驾驶人身体条件证明(样表)【模板】

一、模板说明

二、填写要求

1.使用工具：请使用黑色或蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

2.必填项：表格中所有栏目均需填写完整，不得空项。

3.本人填写部分：

“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由驾驶人本人填写。

4.医疗机构填写部分：

“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字。

对于肢体不健全的驾驶人，应写明肢体缺失的部位和程度。

5.代理人填写部分：

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

三、样表模板内容

机动车驾驶人身体条件证明

一、基本信息

姓名：______________

性别：______________

出生日期：____年__月__日

身份证号码：__________________

二、身体条件

1.身高：______________（单位：厘米）

2.视力：______________（如单眼视力障碍，请标注优眼的水平视野）

3.听力：______________

4.上肢：______________（如肢体不健全，请写明缺失部位和程度）

5.下肢：______________

6.色觉：______________

7.精神状况：______________

三、本人申告事项

本人签字：______________

签字日期：____年__月__日

四、医疗机构填写事项

检查结果：______________

医生签字：______________

医疗机构盖章：______________

检查日期：____年__月__日

五、委托代理人信息

（如适用）

代理人姓名：______________

代理人身份证号码：__________________

代理人签字：______________

签字日期：____年__月__日

四、注意事项

1.本证明自出具之日起6个月内有效。

2.请确保所填写信息真实、准确，如因填写错误导致无法办理相关业务，责任自负。

3.驾驶人需定期进行身体检查，并在记分周期结束后30日内提交本证明。

《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第162号）

《中华人民共和国道路交通安全法》

《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（国务院令第405号）

六、常见问题解答

1.问：哪些人需要提交身体条件证明？

持有残疾人专用小型自动挡载客汽车驾驶证的驾驶人，需每三年提交一次身体条件证明。

2.问：体检需要包含哪些项目？

体检通常包括视力、色觉、听力、上肢和下肢功能等基本项目的检查。

如果有特殊身体情况，如单眼视力障碍或肢体不健全，医生会在证明中详细说明。

3.问：如何在线提交身体条件证明？

如果您所在地的医疗机构支持体检信息网输，您可以通过“交管12123”APP或相关平台提交电子版证明。

具体操作：体检完成后，由医院体检信息至系统，您可通过APP选择“期满换证”选项，完成线上提交。

4.问：提交证明后多久可以办理业务？

一般情况下，提交证明后，车管所会在规定时间内完成审核，审核通过后，您即可办理相关业务。

七、与办理流程

1.模板：

您可以通过北京市公安局公安交通管理局车辆管理所官网或其他权威平台《机动车驾驶人身体条件证明》模板。

2.办理流程：

线下办理：携带填写完整的证明及身份证明，前往车管所或指定地点办理。

线上办理：通过“交管12123”APP完成体检信息后，在线提交证明，选择邮寄或网点自取。

八、温馨提醒

请提前确认体检医院的资质是否满足要求，确保体检结果有效。

如需委托代理人提交证明，请确保代理人信息填写完整，并附上代理人身份证件复印件。

提交证明时，请核对信息是否与驾驶证上的信息一致，避免因信息不符导致办理延误。

九、注意事项与特殊人群要求

1.注意事项：

身体条件证明自出具之日起6个月内有效，请务必在有效期内提交。

如果您选择线下提交证明，需携带纸质证明和身份证明原件。

提交证明时，请核对信息是否与驾驶证上的信息一致，避免因信息不符导致办理延误。

2.特殊人群要求：

残疾人专用小型自动挡载客汽车（C5）驾驶人：需每三年提交一次证明，并在记分周期结束后30日内完成提交。

单眼视力障碍或肢体不健全驾驶人：需由省级卫生主管部门指定的医疗机构出具证明，并详细说明身体情况。

十、办理地点与流程

1.办理地点：

线下办理：前往车管所或指定地点，提交纸质证明及相关材料。