ICU内重症间质性肺疾病的诊疗策略.pptx

ICU内重症间质性肺疾病的诊疗策略

一、病情介绍二、重症间质性肺疾病的诊断三、重症间质性肺疾病的治疗

01病情介绍

病情介绍Part01患者，女，50岁；活动后喘息20天，加重伴发热3天，2021年11月19日转入我院。入院胸部CT显示：双肺实变，磨玻璃影（图1）。11月24日复查胸部CT可见病变进展迅速（图2）。予患者气管插管机械通气、俯卧位等，呼吸衰竭未见改善。遂于11月25日启动VV-ECMO（转速2860rpm，流量4.5L/min，氧浓度100%）。追问病史：患者入院前1月有活动后气促症状，自觉全身不适，近2年有眼干、口干不适。进一步检查发现，ANA反应阳性（+），ANA核型为胞浆颗粒型（异常）；抗SSA/Ro抗体阳性（++）、抗Ro-52抗体阳性（+++）。病例介绍

病情介绍Part01病例介绍图1?患者胸部CT（2021-11-19）图2?患者胸部CT（2021-11-24）

病情介绍Part01诊断：急性间质性肺炎（AIP）；Ⅰ型呼吸衰竭；混合性结缔组织病。治疗：VV-ECMO+呼吸机辅助通气+俯卧位通气、激素（甲强龙80mg×7天，60mg×3天，40mgqd）、免疫抑制剂（环磷酰胺400mgqd×3天）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦4.5gq12h+莫西沙星0.4gqd+氟康唑氯化钠注射液20mgqd）、抗凝等。在随后的一段时间内，患者影像学改善不明显（图3）。直至12月20日，复查胸部CT可见患者肺部病变较前明显吸收（图4）。病例介绍

病情介绍Part01病例介绍图3?患者胸片进展情况图4?患者胸部CT变化情况

病情介绍Part012021年12月31日VV-ECMO撤机后，继续气切呼吸机辅助通气，甲强龙40mgqd抗炎治疗，继续抗感染治疗，2022年1月7日脱机，1月21日气管封管，1月26日出院。后续治疗：强的松25mgqd，环磷酰胺600mgq2w×4次，序贯吗替麦考酚酯0.5gbid。重症间质性肺疾病（ILD）在诊断方面需要考虑以下问题：是ILD吗？是哪种ILD？严重程度如何？在治疗方面，除了生命支持（呼吸支持重点）和病因治疗，并发症的处理也至关重要。病例介绍

02重症间质性肺疾病的诊断

重症间质性肺疾病的诊断Part02重症ILD的诊断包括两方面，一方面是通过影像学、病史+临床表现、BALF-NGS、实验室检查、肺活检等对ILD进行诊断；另一方面涉及重症，患者多面临呼吸衰竭甚至多器官衰竭，因此时间更加紧迫。在ICU内最常见的重症ILD包括：特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）、自身免疫相关性ILD、肿瘤治疗相关性ILD、隐源性机化性肺炎（COP）、AIP、过敏性肺炎（HP）、急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）、药物相关ILD等。

重症间质性肺疾病的诊断Part02在影像学方面，最易导致重症的类型有弥漫性磨玻璃影和实变影。最常见的鉴别诊断就是重症肺部感染。表现为弥漫性磨玻璃影或实变影的ILD较为多见，例如：HP、嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）、结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、机化性肺炎（OP）、AE-IPF、肺泡蛋白沉积症（PAP）、肺泡微结石症、结节病、弥漫性肺泡出血综合征、肺水肿等。而很多感染性疾病影像学也可表现为磨玻璃影，例如：卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）、病毒性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、支原体肺炎。尽管如此，ILD也有部分影像学具有特征性，可以被识别。1.影像学

重症间质性肺疾病的诊断Part02图5左表现为肺陷闭，也称为“猪头肉冻征”，这是典型的亚急性HP的影像学特征。图5右表现为弥漫性磨玻璃影，但以肺门向外扩展，外面有肺大泡，这是典型的PCP表现。1.影像学图5?HP和PCP胸部CT表现

重症间质性肺疾病的诊断Part02临床上多见自身免疫性疾病导致的ILD，此类疾病也具有共同的特征，例如双肺弥漫，病理方面以NSIP或OP为主要特征。但也有部分患者可以出现弥漫性肺泡损伤（DAD）特征。如图6所示，左图为ANCA相关性血管炎，右图为MDA5相关性间质性肺病。因此，一定要警惕容易发生这种病理改变的自身免疫性疾病。1.影像学图6?ANCA相关性血管炎和MDA5相关性间质性肺病胸部CT表现

重症间质性肺疾病的诊断Part02病史和临床表现是临床医生特别是内科医生重要的诊断思维基础。重症ILD通常急性或亚急性起病，急性起病的ILD包括COP、AIP、AEP、HP；亚急性起病包括COP、药物相关性ILD、CTD-ILD、HP。急性、亚急性（可有发热）易误诊为肺炎。但也有一些重要线索可以帮助我们进行鉴别：季节性、聚集性发病多为感