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T4期结肠癌治疗策略选择

【摘要】目前，普遍认为pT4a期结肠癌生存率高于pT4b期，但部分研究结果显

示，pT4a期病人的腹膜转移发生率更高，pT4a与pT4b期病人预后相当甚至更差，

故应关注pT4a病人腹膜转移的预防。对于T4期结肠癌应做好术前分期和错配修

复基因检测，对于错配修复功能缺陷型结肠癌应给予新辅助免疫治疗，以提高病

理完全缓解率。对于错配修复功能完整型cT4a期结肠癌，应给予3个月的新辅

助化疗；对于错配修复功能完整型cT4b期结肠癌，可以升级新辅助治疗强度和

（或）延长化疗周期。T4a期病人行腹腔镜手术时应尽可能避免直接接触肿瘤，

预防腹膜转移。T4b期病人行联合器官切除可提高局部控制率和总体生存率。T4

b期病人谨慎筛选后可行腹腔镜手术，若在腹腔镜下无法完成手术应及时中转开

放手术。对于T4期结肠癌预防性腹腔热灌注化疗，推荐术中或者术后尽早进行，

并选用耐受性良好的药物。

【关键词】T4期结肠癌；腹膜转移；新辅助治疗；腹腔镜手术；联合器官切除；

腹腔热灌注化疗

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球范围内的发病率和死亡率分

别位居所有恶性肿瘤的第3位和第2位［1］。T4期结肠癌指肿瘤已侵犯脏层腹

膜（T4a期）或邻近器官（T4b期）［2］。T4期结肠癌的发病率为10%~15%［3

-5］，5年生存率约为20%［2,6］。目前，T4期结肠癌综合诊疗面临的争议和

困惑有：（1）pT4a与pT4b期结肠癌预后优劣问题。（2）T4期结肠癌病人选择

直接手术还是新辅助治疗。（3）手术方式选择开放手术还是腹腔镜手术。（4）

术后接受腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemothera⁃py，

HIPEC）还是全身治疗。笔者对既往文献进行总结，分析T4期结肠癌综合治疗的

现状与发展趋势。

1pT4b与pT4a期结肠癌病人预后比较

目前普遍认为，结肠癌病人的5年生存率随T分期升高而逐渐降低［7］，p

T4a期明显高于pT4b期［8］。但也有研究发现，pT4a与pT4b期病人相比预后

相当甚至更差。韩国一项单中心回顾性研究纳入82例T4期结肠癌病人，发现无

论是否接受辅助化疗，pT4b期组病人无病生存期和总生存期并不劣于pT4a期组

［9］。日本一项回顾性队列研究中纳入83例pT4期结肠癌病人，pT4a期组和p

T4b期组病人的3年总生存率（overallsurvival，OS）、3年无复发生存率（r

ecur⁃rence-freesurvival，RFS）差异无统计学意义，pT4a期组的腹膜复发

率有增高趋势，pT4b期组远处转移发生率则相对更高［10］。另一项研究比较1

14例pT4a期和57例pT4b期结肠癌病人行腹腔镜切除手术治疗的短期和长期预

后，两组的5年OS、肿瘤特异性生存率（cancerspecificsurvival，CSS）和

无病生存率（disease-freesurvival，DFS）差异均无统计学意义［11］。一项

前瞻性数据库的回顾性分析纳入1010例pT3、pT4a或pT4b期病人，pT4a期病

人的局部复发率和腹膜癌样复发（peritonealcarcinomatosis-likerecurren

ce）发生率显著高于pT3和pT4b期肿瘤，pT4a期病人的DFS和5年CSS则显著

低于pT3和pT4b期病人［12］。另一项大型多中心队列研究共纳入665例pT4a

期和187例pT4b期结肠癌病人，pT4a与pT4b期结肠癌病人比较异时性腹膜转

移（peritone⁃almetastases）发生率更高，5年局部复发率、5年远处转移

发生率、5年DFS、5年OS差异均无统计学意义［13］。pT4a期肿瘤细胞暴露在

浆膜表面，可能在外科手术时播散，发生腹膜癌样复发的风险更高。腹腔镜手术

是pT4a期结肠癌术后腹膜复发的独立预测因素［14］。

pT4b期病人与pT4a期病人相比腹膜转移发生率更低，预后相当，分析原因

可能为：（1）T4b期肿瘤组织周围的炎性反应可能诱导纤维粘连，从而阻止脱

落的癌细胞在腹腔内播种。（2）如果结肠癌向背侧生长，浸润Gerota筋膜或输

尿管等腹膜后结构，则不发生腹膜侵犯。（3）T4b期肿瘤切除浸润的邻近器官

可以获得较好的切缘［12］。笔者认为，pT4a和pT4b期结肠癌是两种不同的疾

病，在临床表现、手术方式、