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2025年医疗安全自查报告范文(二)

一、自查工作概述

(1)自2025年起，我国医疗行业积极响应国家关于医疗安全自查的号召，全面开展自查工作。为确保人民群众就医安全，医院领导高度重视，成立了专门的医疗安全自查小组，明确了自查工作的总体目标和具体任务。自查工作自启动以来，历时三个月，全面覆盖了医疗质量、医疗设备、药品管理、传染病防控、环境卫生、消防安全等多个方面，力求做到无死角、无遗漏。

(2)自查小组由医务、护理、药剂、设备、感染控制等部门的负责人组成，他们严格按照自查方案，对各项工作进行了全面梳理。自查过程中，小组深入临床一线，实地查看，认真查阅相关资料，确保自查结果的准确性。同时，还邀请了外部专家对自查工作进行指导，以确保自查工作的专业性和权威性。

(3)自查工作期间，医院共发现医疗安全问题120余项，涉及多个部门。针对这些问题，自查小组及时进行了分类汇总，并制定了详细的整改措施。此外，自查小组还对自查过程中发现的好经验、好做法进行了总结，为今后医疗安全工作的持续改进提供了有力支持。通过此次自查，医院进一步提高了医疗安全管理水平，为患者提供了更加安全、放心的就医环境。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)在此次自查中，医疗质量方面的问题尤为突出。据统计，共发现医疗差错30起，其中手术并发症5起，误诊误治10起，护理差错15起。以某例手术并发症为例，患者因手术中麻醉药物使用不当导致术后呼吸抑制，虽经紧急抢救，但患者仍出现永久性呼吸功能障碍。

(2)药品管理方面，自查发现存在药品过期、标签不清、储存条件不符合要求等问题。具体案例中，某科室共发现过期药品10盒，涉及抗生素、抗病毒药物等，其中一盒过期抗生素已用于患者治疗，虽及时更换，但给患者带来了潜在风险。此外，药房药品储存温度记录不规范，存在温度波动超出规定范围的情况。

(3)在传染病防控方面，自查发现部分科室存在手卫生意识不强、防护用品使用不规范等问题。例如，某科室医护人员手卫生合格率仅为60%，防护用品使用不规范率达80%。这些问题的存在，增加了医院感染的风险，对医护人员和患者的健康构成了威胁。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量方面的问题，医院立即启动了整改计划。首先，对手术并发症和误诊误治事件进行了深入分析，查找原因，并制定了相应的预防措施。例如，对麻醉药物的使用流程进行了重新规范，确保麻醉药物的正确使用。同时，加强了医护人员的专业技能培训，特别是对新入职医护人员进行严格的三基三严培训，提高其诊疗水平。此外，医院还建立了医疗差错报告制度，鼓励医护人员主动报告差错，以便及时纠正。

(2)对于药品管理方面的问题，医院采取了多项整改措施。首先，对所有过期药品进行了清查，确保不再有过期药品流入患者手中。同时，对药房进行了全面整顿，重新制定了药品管理制度，明确了药品采购、储存、发放、使用的规范流程。此外，医院还引入了药品信息化管理系统，实时监控药品的使用情况，确保药品的合理使用。针对药房温度记录不规范的问题，医院对药房环境进行了升级改造，安装了温度监控设备，确保药品储存环境符合要求。

(3)在传染病防控方面，医院实施了严格的整改措施。首先，对所有医护人员进行了手卫生和防护用品使用培训，提高了医护人员的防护意识。医院还加强了感染控制监测，定期对医护人员的手卫生情况进行检查，确保手卫生合格率达标。同时，对防护用品的使用进行了规范，要求医护人员在接触患者时必须正确佩戴防护用品。此外，医院还加强了病房的清洁消毒工作，定期对病房进行空气消毒和表面清洁，降低医院感染的风险。通过这些整改措施，医院传染病防控水平得到了显著提升。