医疗社会保险.ppt

第六章医疗社会保险陕西省咸阳市的陕西省核工业215医院为了争取患者到医院治疗，获得经济效益，竟然与享受城市基本医疗保险的患者联合，虚开多报治疗费用，骗取医疗保险基金。——《新闻调查》用医保卡能在医保定点药店买保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成为“公开的秘密”以前的氯霉素药水，变成了现在的“润X”，价格也由以前的0.5元变成了现在的7元左右，涨幅达十几倍。还有一种治疗十二指肠溃疡通用名为泮托拉唑的药，其商品名就有八个，价格从63元到103元不等。第一节医疗社会保险概述医疗社会保险的含义、特征与意义含义医疗保险，又称为疾病社会保险，是指国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其提供医疗费用帮助的社会保险项目。医疗保险的特征保障对象的广泛性；管理方式的复杂性；政府、单位、个人政府、单位、个人、医院、药店12345支付方式的特殊性：医疗服务保险待遇的差异性；定额；非定额意义保证劳动者的基本生活；体现社会公平；调整社会关系和社会矛盾；促进社会文明和进步二、医疗保险制度的产生和发展（一）产生第一阶段：医疗救助第二阶段：自愿民间保险第三阶段：医疗社会保险德国：1883年《疾病社会保险法》国际劳工组织：1944年《医疗服务建议》（二）发展英国：全民免费医疗美国：私人医疗保险医疗社会保险项目预防服务、治疗服务和康复服务必要性服务、辅助性服务和特殊性服务门诊治疗、住院治疗和购药治疗我国的医疗保险制度建立和发展劳保医疗：企业职工公费医疗：国家机关、事业单位合作医疗：农民劳保医疗《劳保条例》、《劳保条例实施细则》职工因病在企业医疗所、医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业行政方面负担，贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；职工治疗期间，半年以内按其本企业工龄长短发给本人工资60-100%的病伤假工资，半年以上的发给本人工资40-60%的救济费。职工供养的直系亲属患病时，就诊时免费诊治，手术费及普通药费由企业负担1/2，其余费用自理。1966年《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》01企业职工患病或非因公负伤，在指定医院或本单位附设的医院就诊时，其所需的挂号费和出诊费，由职工本人负担。02职工的直系亲属患病治疗时，除了手术费和药费仍然实行半费外，挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。03公费医疗1952年，《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示》适用范围：各级政府、党派、工青妇、各种工作队的工作人员和文化、教育、科研单位的工作人员、二等乙级以上的革命伤残军人；在校大学生、乡干部（1953年）1205年年末，连日来，省中医医院公费医疗记账处前始终排着近百米的长队。临近年底，用公费医疗突击拿药的人激增。据医院工作人员讲，排队的人中，真正有病的并不多，多数只是为了拿药。这主要是因为到年底时，公费医疗个人负担部分多已用完，拿药不用自己花钱。公费医疗的待遇除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其余费用全部或大部分由公费医疗经费开支。费用的支付方式是按照服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、床位费、计划生育手术的医药费等，住院的膳费、就医路费由个人负担。我国医疗保险制度的改革1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。1992-1994年，实行大病医疗费用的社会统筹1992年，《关于试行大病医疗费用社会统筹的意见》1994-1996年，两江试点试点内容：社会统筹与个人帐户相结合1994年，《关于职工医疗制度改革的试点意见》筹集方法，由用人（企事业）单位和职工共同缴纳；社会统筹和个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人医疗费用的制约机制。1996年，《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》职工保险基金的筹集；由用人单位和职工个人共同缴纳用人单位范围扩大：国家机关、企事业改革确定了十大基本原则；个人医疗帐户和统筹医疗基金；可按职工年龄段确定不同的比例1996~1998年，扩大试点1998.12，国发〔1998〕44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》主要任务和原则适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。四项基本原则：基本水平2.广泛覆盖双方负担4.统账结合010302第二节国家基本医疗保险