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事故案例分析的基本步骤
（抓住这些步骤，就能基本进行完整的案例分析了，其他内容是细枝末节，用以说明上述步骤的）
事故预防消除预防减弱隔离连锁警告
对策原则
组成：各级政府主管部门/国务院有关部门+安监+公安+监察+工会+专家+其他部门及人员
成员条件：两点/职责：4—6点/权利/事故单位人员的义务/
1成立调查小组
调2事故现场处理即保护现场：1救人，制蔓2保现，不故意破坏物证3移动时做标志4保护不故意破坏现场
查
3物证收集1物证包括破损部件、碎片、残留物2物件贴标签3保持原样4有危物品的保护
的
事故调查取4事实材料收集1与事故鉴别、记录有关的材料5点（多指受害人与肇事者）2事故发生的有关事实7点（多
证指设备设施工作环境及设计工艺个人防护
程序步骤5人证材料收集
步
见证人+目击者+当班人员
骤6现场摄影
摄影：1现场和受害者存息地所有照片2可能被清除或践踏的痕迹3现场全貌4摄景或录像//
7绘制事故图
现场图：1地点坐标伤亡人员的位置图2设备各构件散落位置图3地面的上的痕迹4可绘现
8事故原因分析场剖面图5形式有现场示意图+流程图+受害者位置图等
9编写调查报告
调查报告内容：1事故发生单位概况2事故发生经过和事故救援情况3事故造成的人员伤亡和直接经
10调查结案归档济损失；4事故发生的原因和事故性质；5事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6事故防
范和整改措施
1整理和阅读调查材
原因分析料七项内容1受伤部位2受伤性质3起因物4致害物5伤害方式6不安全状态7不安全行为
分析步骤
2分析伤害方式1机械、物质或环境的不安全状态（四大类）：1）防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；2）设备设
施工具附件有缺陷；3）个人防护用品用具缺少或有缺陷；4）生产施工场地环境不良
3确定事故直接原因2人的不安全行为（13类）：1）操作错误、忽视安全忽视警告2）造成安全装置失效3）使用不安全
设备4）手代替工具操作5）物体存放不当6）冒险进入危险场所7）攀、坐不安全位置8）在起吊
4确定事故间接原因物下作业停留9）机器运转时加油修理检查调整焊接清扫10）有分散注意力的行为11）未使用个人
防护用品12）不安全装束13）对易燃易爆等危险物品处理错误
1)技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题
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