右心室梗死诊治新进展.ppt

1、右胸导联ST段抬高的意义早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%122004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联3若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R~V6R）的ST段抬高的意义：V5R~V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R~V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标010203040506正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mVV3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊三、ARVI并发心律失常房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3a倍。完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗患者中14%~36%合并右室梗死。因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。除12导联心电图外，还应常规记录V3R-6R、V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。321二、ARVI心电图鉴别诊断1、RCA优势右室梗死的心电图鉴别ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死01Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高01急性右室心肌梗死的诊断与治疗

河南中医学院一附院

刘新灿

011930年Saunders首次报到右心室心肌梗死02此后40年间对RVMI认识不够031974年Guiha发布了RVMI经典研究报告041980年以后开始对RVMI重视05目前对RVMI的诊断仍显不足06下壁梗死中RVMI发生10–50%概述2019右心室壁厚度是左室的1/3–1/2012020右心室肌肉重量为左室的1/6022021肺血管阻力为体循环的1/10032022右心室做功仅为左室1/404相关生理—右心室耗氧量少相关生理—右心室供氧量多收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高应激状态下右室心肌摄取氧能力增加右室心肌存在丰富的侧枝循环通过Thebesian静脉直接得到血液灌注RVMI罪犯血管右冠脉—占85%，为主要罪犯血管回旋支—占10%，为次要罪犯血管前降支—极少成为罪犯血管物理检查01040203低血压颈静脉充盈或怒张双肺听诊清晰称为RVMI三联征，敏感性25%，特异性95%Ku