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附件1
表13岁以下婴幼儿养育风险评估表
（满6月龄及以下）
婴幼儿姓名：_____性别：____出生日期：_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
母亲姓名：母亲联系电话：父亲姓名：父亲联系电话：
是否存在风险
编号类型养育风险因素
1月龄3月龄6月龄
□是□是□是
A1很少跟孩子说话、逗笑或玩耍。
□否□否□否
□是□是□是
A2很少对孩子的哭声或其它声音做出及时恰当的回应。
□否□否□否
养育行为
□是□是□是
A3父亲或母亲很少参与照护。
□否□否□否
□是□是□是
A4家庭成员养育原则不一致或在孩子面前发生养育冲突。
□否□否□否
□是□是□是
A5家中玩具少于3个(包括自制玩具)。
□否□否□否
□是□是□是
A6养育环境养育人很少获得家庭成员、亲戚、朋友等在情感、经济和照
顾孩子方面的支持。□否□否□否
□是□是□是
A7遇到经济困难、家庭变故、家人患重病等可能影响儿童养育
的不可控情况。□否□否□否
□是□是□是
A8养育人心理经常情绪低落、哭泣、过度担心或焦虑。
健康□否□否□否
填表说明：
1.本表中任一方面评估结果为“是”，提示可能存在养育风险因素。
2.本评估表应与《3岁以下婴幼儿养育风险咨询表》（附件2）配套使用，为发现养育风险
因素的婴幼儿养育人进行针对性咨询指导，并告知养育人1～2个月后应再次进行养育风险
因素评估。
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