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人民陪审员选任呈报表.doc

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    人民陪审员人选申请表

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    出生年月

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    出生地

    政治面貌

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    健康状况

    专业技术职务

    熟悉专业

    有何特长

    是否退休

    学历

    学位

    全日制教育

    毕业院校

    系及专业

    在职教育

    毕业院校

    系及专业

    现（退休前）工作单位

    及职务

    退休后现担任社会职务

    户籍地地址

    经常居住地地址

    通讯地址、邮编

    联系方法（电话）

    简

    历

    时间

    学习学校或工作单位名称、担任职务情况

    奖惩

    情况

    主

    要

    家

    庭

    成

    员

    和

    社

    会

    关

    系

    称谓

    姓名

    出生年月

    政治面貌

    工作单位及职务

    所在工作单位或居住地社区对申请人表现的

    评价意见

    经办部门：（单位盖章）

    联系电话：年月日

    备注

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    日期：年月日

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