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五官科“院感”质量管理与持续改进方案--第1页
“院感”质量管理
与持续改进方案
科室：五官科
年度：2012年
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五官科“院感”质量管理与持续改进方案--第2页
“院感”质量持续改进实施要求
1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组，
并设有专职人员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负
责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案
及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗
质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查
一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改
措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月
医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
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五官科“院感”质量管理与持续改进方案--第3页
2012年“院感”工作计划
一、加强门诊部医院感染管理
根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感
染质量管理内容，并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订
考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力
度，进一步规范各项工作。
二、开展医院感染监测
1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高
危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临
床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，
并及时发现可疑暴发的线索。
2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监
测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。
3、抗菌药物临床应用调查
在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药
物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。
4、开展医院感染现患率调查
8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上“院感”
委员会。
三、感染病例汇总、上报院感委员会
每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，上报院内感染
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五官科“院感”质量管理与持续改进方案--第4页
监测报表。
四、加强多重耐药菌医院感染的控制
针对重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发
现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的
监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感
染暴发。
五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理
1、对重点区域包括暗室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒
灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。
2、消毒、灭菌后的内窥镜、每月监测1次。
3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月
考核时检查。
4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监
测（随机）。对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加
强监督管理。
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