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互联网药品信息服务

申请书

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企业名称：

日期：

互联网药品信息服务项目申请材料目录

1、与在线申请的内容一致的从事《互联网药品信息服务申请表》

2、企业营业执照复印件

3、网站域名注册的相关证书或者证明文件

4、网站栏目设置说明

5、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况

说明

6、食品药品监督管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及

操作说明。

7、药品及相关专业技术人员学历证明或者其专业技术资格证书复印

件、网站负责人身份证复印件及简历。

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8、健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息

安全保密管理制度、用户信息安全管理制度。

9、保证药品信息来源合法、真实、安全的管理措施、情况说明及相

关证明。

10、申请单位企业法定代表人证明文件和企业各部门组织机构职能

代表。

互联网药品信息服务项目申请材料之一

《互联网药品信息服务申请表》

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证书编号：数据核对码：

互联网药品信息服务项目申请表

申请单位名称（盖章）：

申请网站名称：

申请日期：

审核机关：

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国家食品药品监督管理局制

互联网药品信息服务单位名称

互联网药品信息服务申请类别○经营性●非经营性

单位地址

企业法定代表人

E-

邮编453300电话（区号）传真

mail

网站名称

网站主服务器所在地地址/域名/IP地址

（详细填写）

网站其他服务器所在地地址/域名/IP地

址（详细填写）

姓名联系电话传真E-mail

网站负责人

单位联系人

熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况

姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度

●熟悉○一般

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牛艳芝