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DB4404/T71—2024
A
A
附录A
（资料性）
珠海市困境儿童家庭监护能力评估表
表A.1是珠海市困境儿童家庭监护能力评估表。
表A.1珠海市困境儿童家庭监护能力评估表
困境儿童基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证号
户籍地址市区镇（街道）村（居）
现居住家机构其他
地址
孤儿事实无人抚养儿童困难家庭儿童重残儿童兜底监护儿童
困境儿童
其他类型：除上述情况外，根据儿童实际情况，如自身困境、临时困境等情形确需纳入困境儿童范畴。
类别
详细说明儿童情况
共同居住的监护人基本情况
健康状况
序号与儿童关系姓名年龄教育程度联系方式
（重残、重病等）
评估指标
《困境儿童家庭监护能力评估指标》见表A.2。
评估意见
评估得分：评估等级：
1困境儿童及家庭基本情况，得分：。□监护正常：低风险等级（绿色）（90分～100分）
困境儿童
2困境儿童家庭监护质量，得分：。□监护存在不足：中低风险等级（蓝色）（75分～89分）
家庭监护
能力评估
3困境儿童家庭监护能力，得分：。□监护严重不足：中高风险等级（黄色）（60分～74分）
结果
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