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2025近端胃癌腹腔镜手术消化道重建吻合术相关并发症的预防和处理

近年，食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaofesophagogastric

junction,EG)的发病率呈上升趋势口司。2018年1项关于胃及

食管癌的全世界调查数据显示：东亚地区贲门癌的发病率较高，占全世

界新发贲门癌比例的67.1%,其发病率较2012年显著升高5］。因

此，EG的治疗越来越受重视，外科治疗是EG主要的根治性手段,

外科医师亦一直在积极探索，旨在实现EG患者更长的生存时间及更

好的生命质量。外科治疗的关键环节包括肿瘤切除、淋巴结清扫及消化

道重建。由于肿瘤位置特殊，在临床实践过程中，EG外科治疗的关

键环节仍存在诸多争议，且其诊断与治疗存在胃外科与胸外科的部分交

叉。EG的Siewert分型广泛应用于国内临床实践中，是外科治疗决

策的基石⑹。目前，SiewertI型与Siewertm型EG的外科治疗

已基本达成共识，I型EG参照食管癌的处理原则，m型EG参照

胃癌的处理原则oSiewertU型EG仍存在较多争议，包括手术入路、

切除范围、淋巴结的清扫程度及食管切缘长度等。近年来，腹腔镜微创

手术治疗EG在临床上广泛开展，其技术也日益成熟-I。】。已有的

研究结果显示：腹腔镜手术不仅具有术中出血量少、住院时间短、术后

并发症发生率降低、术后恢复快等优势，而且可以达到良好的肿瘤学疗

效［11-14］O然而，由于手术涉及纵隔，位置狭小、被周围脏器阻挡，消

化道重建是手术的难点之一，且手术操作难度大，术中并发症发生率较

高，特别是在进行食管胃或食管空肠高位吻合的过程中，操作空间狭小

的问题更为突出。有学者通过腹腔镜经腹膈肌入路，获得更大的手术视

野和操作空间，降低消化道重建难度E15-18］o既往研究介绍了诸多腹腔

镜食管空肠（胃）吻合术的改良方法，通过双倒刺线缝合牵引食管残端、

胃管引导吻合等方式能够有效防止食管残端回缩、假道形成，降低消化

道重建难度［19-20］O然而，尽管众多学者提出各种消化道重建的改良手

术方式，但对于食管空肠（胃）吻合术中相关并发症及其预防和处理方

法尚缺乏系统的总结。笔者查阅相关文献并结合团队经验，概述腹腔镜

食管空肠（胃）吻合术的相关并发症，总结其预防和处理技巧，旨在提

局手术成功率，降低手术并发症发生率。

一、吻合口血供问题吻合口相关并发症常见吻合口出血、缺血、漏及狭

窄等，是胃肠外科医师主要关注点。已有的研究结果显示：吻合口相关

并发症发生率为3.3%~28.8%,其可能严重影响患者术后康复和近、

远期疗效，甚至导致非计划再次手术或患者死亡⑵-23］。术中进行吻合

口检查可以发现吻合口相关并发症，术中胃镜对其诊断与治疗具有重要

作用，可提高吻合的安全性。Park等［24］探索胃癌切除术吻合后进行

内镜检查的安全性和有效性，结果显示：与未进行内镜检查组患者比

较，内镜检查组吻合口相关并发症较少。这提示吻合后进行内镜检查

可以减少早期吻合口并发症的发生。吻合口血供问题包括吻合口出血和

吻合口缺血。若发现术中吻合口出血的情况，可以结合术中胃镜探查，

定位出血点并及时处理。已有的研究结果显示：腹腔镜胃癌手术吻合后

结合术中胃镜检查可以减少术后吻合口出血的发生，并且可以通过术中

胃镜确认吻合口质量，减少术后留置胃管情况，具有减轻患者术后不适

感、促进患者术后恢复等作用［25］。吻合口缺血被认为是术后吻合口痿

发生的重要因素，其包括食管、空肠或胃缺血06-29］。缺血原因常见有

血管损伤和张力过大。血管损伤包括过度裸化和意外损伤等，吻合口张

力过大会导致血管痉挛缺血。部分术后吻合口痿患者可能需要二次手术,

术中应根据具体情况进行修补、造痿、吻合口切除或重新吻合。在食管

空肠吻合后，建议常规对吻合口进行检查，若吻合口血运差或局部缺血

坏死，则应切除坏死组织并重新进行吻合。Czerwonko等提出遵

循“侧侧吻合”以及“常规进行空肠造痿”和“早期口服饮食”等六大

原则可以减少食管胃吻合口缺血和吻合口痿等并发症。

Mingol-Navarro等［31］提出在食管胃切除术前进行胃缺血调节可以降

低吻合口痿、吻合口出血的风险；胃缺血调节主要指采用血管造影栓塞、

腹腔镜血管结扎或分离使胃底提前对缺血情况的适应。笔者中心经验：

(1)避免过度裸化，在游离食管、空肠或胃的过程中，既要充分游离

系膜，减少吻合口张力，也要注意保护供应血