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四川省病历质量评分标准--第1页
四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心
同时制定和修改四川省病历评审新标准
附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明
2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明
3、四川省住院病历质量评分标准及说明
4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明
5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明
6、四川省打印病案的暂行规定
四川省病历质量评分标准--第1页
四川省病历质量评分标准--第2页
附件1：
四川省门诊病历质量评分标准
基本要求扣分标准分值得分
1、应包括患者姓名、性别、出生年
月、民族、婚姻状况、职业、工作单缺一项扣1分9
位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时1、无主诉为丙级病历。
间、科别、主诉、现病史、既往史、2、无现病史单项否决为乙级病历。36
体格检查和辅助检查结果。3、无查体记录的单项否决乙级病历。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、4、每缺一项扣5分。
科别、主诉、病史、体格检查和辅助5、相关项目内容不规范扣1分
检查结果。6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分
5
4、专科体征应突出。专科情况不突出的扣5分(需专科情况时)
5、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。
10
6、主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣10分。
7、应根据病人情况给予必要的检查
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙
和处理。重要的检查结果有记录。
级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。
8、应记录门诊处方用药
未达到规定要求的扣5分。20
9、抗生素药物使用应合理。
未达到规定要求的扣5分。
10、病人拒绝检查、治疗或住院，应
未达到规定要求的扣5分。
有记录。
11、书写字迹清楚、工整。未达到规定要求扣5分。
10
12、签名易认。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5
分。
四川省病历质量评分标准--第2页
四川省病历质量评分标准--第3页
四川省急诊病历质量评分标准
基本要求扣分标准分值得分
1、首页应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣1分。15
月、民族
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