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医疗质量管理与持续改进自查表--第1页
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准评价要点现状及问题整改建议整改期限
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1【C】
有医疗质量管理和1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配
持续改进实施方案套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
及相配套制度、考2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
核标准、考核办法、【B】符合“C”，并
质量指标、持续改1.落实医疗质量考核，有记录。
进措施。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分
析、总结、反馈及改进措施。
【A】符合“B”，并
1.持续改进有成效。
4.2.1.2【C】
有医疗质量关键环1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围
节、重点部门管理手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）
标准与措施。管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、
内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的
管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
医疗质量管理与持续改进自查表--第1页
医疗质量管理与持续改进自查表--第2页
【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措
施，并落实。
2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，
对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、
分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1【C】
根据法律法规、规1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标
章规范以及相关标准，且符合本院实际。
准，结合本院实际，2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的
制定完善的覆盖医核心制度。
疗全过程的质量管【B】符合“C”，并
理规章制度，并及1.能够覆盖本院医疗全过程。
时更新，切实保证2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发
医疗质量。布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2【C】
执行医疗质量管理1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制
制度，重点是核心度。
制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本
岗位相关制度。
医疗质量管理与持续改进自查表--第2页
医疗质量管理与持续改进自查表--第3页
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改
措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
4.2.2.3【C】
有临床技术操作规1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
范和临床诊疗指2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格
南。遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”，并
对规范
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