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申请工伤仲裁申请书通用6篇

申请工伤仲裁申请书篇1

申请人：

被申请人：

申请请求：

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5、请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7、请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9、请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10、请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的.月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8