餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表.pdfVIP

餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表

表A.1餐饮排油烟设施清洗竣工检验报告表

清洗工程基本情况

名称

清洗场所地址

联系人姓电话

名

名称

清洗单位地址

联系人姓电话

名

□集烟罩□油烟过滤器□排油烟管道□油烟净化装置

清洗项目

□防火阀□排油烟风机□（其他）

清洗时间年月日至年月日

清洗图片记录

清洗前清洗后

集

烟

罩

油

烟

过

滤

器

排油烟

管道

油烟

净化

装置

防

火

阀

排油烟

风机

集存

油污

废液

其

他

部

位

竣工检验结

果

□合格□不合格

清洗作业负责人（签字：）

月日

年

清洗场所负责人签字/盖章：清洗单位负责人签字/盖章：

1.此表未载明的项目和内容，清洗单位应按制式自行添加填写；

说明2.请在表中“□”处用“√”表示。此表一式两份，签字盖章后，双方各执一份。