徐陵琦岳阳急性心肌梗死讲解.ppt

急性心肌梗死——主讲教师徐陵琦岳阳职业技术学院主要内容概念病因及发病机制临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断并发症治疗预防及预后病例导入：56岁男性患者，主诉阵发性胸痛1周，持续性剧烈胸痛4小时。患者1周前顶风骑自行车上班途中出现胸痛，部位在胸骨后，有时波及心前区，范围约拳头大小，呈压榨性，伴紧缩感，下车休息3~4分钟后自然缓解。以后常在劳累或饱餐后有类似发作。4小时前患者无诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位同前，呈持续性，有濒死感，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐物为胃内容物，经休息及先后舌下含服硝酸甘油3片均未见缓解，经120救护车送入医院。既往有高血压病史8年，有吸烟嗜好。心电图示窦性心律，胸前导联V1～5ST段弓背向上型抬高，与T波融合形成单向曲线。概念急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。病因及发病机制冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。一、冠状动脉完全闭塞。二、心排血量骤降。三、心肌需氧需血量猛增。急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。临床表现一、梗塞先兆50%以上，以新发生的心绞痛或原有心加重绞痛最突出。二、症状（一）疼痛为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。（二）低血压和休克20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。为心源性的。（三）心律失常约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多。（四）心力衰竭主要为左心衰。（五）全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。三、体征心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多增快，少数也可减慢，第一心音减弱，第二心音逆分裂，第四心音及舒张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音，则多为乳头肌功能不全所致。少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1－2天，可持续存在数日，心力衰竭者两肺可闻及湿罗音，血压常有降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。实验室及其他检查一、心电图（一）特征性改变1．在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。2．在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。3．在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。（二）动态性改变1．超急性期发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2．急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3．亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。急性前璧，高侧壁心肌梗死

二、超声心动图三、放射性核素检查四、血液检查（一）血象WBC、ESR、CRP均增高。（二）血心肌坏死标记物增高血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）CPK－MB更具有特异性敏感性；谷草转氨（SGOT）；乳酸脱氢酶。（三）血清心肌特异蛋白的测定血肌红蛋白心肌坏死标记物升高高峰恢复正常肌红蛋白病后2小时内12小时内24~48小时cTnI或cTnT病后3~4小时内11~24/24~48小时内7~10/10~14天CK－MB病后4小时内16~24小时内3~4天AST病后6~10小时内24小时内3~6天LDH病后6~10小时内2~3天内1~2周【并发症?