护士护理文书书写规范护理文书培训课件PPT.pptxVIP

护理文书书写规范;目录;第一部分;是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。;及时;使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。;书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红色在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。;第二部分;体温单;第三部分;一、体温单内容及要求;内容：姓名、性别、年龄、科别、病室、入院日期、病历号;手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写10天。

若在10天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写。;蓝色或黑色碳素笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

时间的记录均用阿拉伯数字按12小时制填写×时×分；(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分）。

除入院需填写具体时间外，其他均不填写。;（三）体温、脉搏、呼吸绘制;脉搏;（四）特殊项目栏;血压;大便次数;身高;二、医嘱;1、长期医嘱;2、临时医嘱;医嘱处理原则;三、手术清点记录;要求;5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名；

6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线；

7、表格里德清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

;四、护理记录单;姓名

性别

年龄

科别

病室

床号;1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；

2、意识：清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；

3、呼吸：单位：升/分（L/min）、记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等

注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。

4、皮肤情况：皮肤正常——“√”、???现异常情况——“×”

注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。

5、管路管理：根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。

管路正常——“√”、管路出现异常——“×”、在病情观察栏内具体描述异常情况。;1）入量：单位：毫升（ml）。

包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。

;7、根据患者病情决定记录频次

患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

8、手术患者记录内容

包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。

9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

10、按时间先后，于相应栏内记录保用医嘱执行情况。

11、每次记录应在护士签名栏内签全名。;五、血糖监测记录单