小儿脑水肿诊治的若干问题.ppt

关于诊断问题颅内压监测关于诊断问题颅内压监测前囟B超扇形扫描脑室缩小（侧脑室径／脑横径0.25）EEG急性期弥漫性异常，背景活动变慢或伴阵发性高幅慢波其它：X线平片、CT、TCD、MRI关于诊断问题关于诊断问题存在导致BE的病因临床有BE的症状和体征具备1项主要指标及2项次要指标即可诊断主要指标次要指标前囟膨隆或紧张昏睡或昏迷瞳孔不等大或扩大惊厥和/或四肢肌张力增高视乳头水肿呕吐呼吸不规律头痛不明原因的血压增高给予甘露醇1g/kg静注4小时后血压明显下降，症状体征随之好转，关于治疗01抗感染、纠正休克与缺氧，防治CO2潴留等病因治疗02头高20～30°避免躁动、痰堵、咳嗽等处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症、惊厥等维持正常血压眼、耳、口、鼻、皮肤护理对症治疗及护理脑水肿的治疗脱水疗法渗透性脱水剂20％甘露醇、10％甘油果糖高渗盐溶液、高渗性NaHCO3人血白蛋白利尿剂速尿、醋氮酰胺脑水肿的治疗20%甘露醇静注，10min发挥作用，30min达高峰，维持3~6h，可使颅压降低40%～60%每次0.5～1.0g/kg，20～30min静注，q4～6h；重症1.0～2.0g/kg，q2~4h渗透性脱水，血脑屏障（BBB）良好时效果最佳；（2）减少脑脊液（CSF）生成，促进CSF吸收；（3）清除氧自由基；（4）有钙通道拮抗剂作用，可保护脑功能；（5）增加血容量，增加颅内灌注；（6）降低血液粘稠度，改善脑微循环20%甘露醇甘露醇的作用机制渗透性脱水剂渗透性脱水剂甘露醇的副作用血容量增加，有致心衰的危险，故心衰患儿要减量慢速水电紊乱：利尿后Na+?、K+?、Mg+?血中浓度55mmol/L时肾血管收缩、肾血流减少——急性肾衰直接损害肾小管上皮细胞——肾病ICP骤降，可致新生儿、早产儿颅内出血，故活动性颅内出血最好不用用药3～6小时可有反跳BE时BBB本身有损伤，通透性增加；甘露醇的渗透作用使BBB开放，故可外渗入脑1CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢，当血中甘露醇浓度降低时，CSF中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳2甘露醇反跳时间多在给药后1h3渗透性脱水剂甘露醇反跳渗透性脱水剂甘露醇反跳进一步研究发现，高剂量组（0.76g/kg）用药1～1.5h后出现不同程度的反跳现象，测CSF中甘露醇浓度（0.91±0.64）mmol/L；而低剂量组（0.4g/kg）无反跳现象，CSF中甘露醇浓度（0.65±0.53）mmol/L较低，且脑压下降百分率优于高剂量组此外，甘露醇有渗入细胞内的倾向McManns等研究发现：神经胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5分钟内细胞内外甘露醇量相等本品大部代谢为CO2及水排出，一般无不良反应。偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象本品进入全身组织后，其分布约2～3h内达到平衡，进入CSF及脑组织较慢，清除也较慢，故降颅压作用起效较慢，但持续时间较长。故与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露醇的反跳10％甘油果糖用法：0.5～1.0g/（kg·次），静滴，每日1～2次每100ml含甘油10g，果糖5g，氯化钠0.9g渗透性脱水剂高渗盐溶液（Hypertonicsaline，HS）是指浓度为3%～23.4%的氯化钠（NaCl）溶液01通过统计1965～1999年MEDLINE上关于HS在动物实验和治疗BE患者的文献，有人又得出HS发生副作用的可能性更小、且在治疗BE方面更有前景的结论031985年，Todd在健康兔子身上应用乳酸高渗林格氏液后观察到ICP降低、脑水含量降低和脑血流量增加。1998年，Qureshi使用3%HS在治疗BE方面得到确切效果，且ICP有明显的降低02渗透性脱水剂高渗盐溶液0102HS的渗透反射系数为1，即在BBB完整的前提下，HS的溶质NaCl无法通过BBB（Na+穿过BBB须通过主动运输），（而甘露醇的渗透反射系数为0.9，可少量透过BBB）；HS可使血浆的晶体渗透压升高从而产生一个渗透梯度，脑组织中的水分子会通过BBB进入脑血管，从而改善BE并降低ICPRockswold等对颅脑外伤（TBI）患者注射23.4%HS后发现患者脑灌注压、平均动脉血压和脑组织氧分压均有升高。故指出HS可能通过改善红细胞可变形性并使脑血管内皮细胞脱水而相对增大血管管腔来改善脑组织氧气供应渗透性脱水剂高渗盐溶液的作用机制与生理盐水组比较，予大脑中动脉阻塞（MCAO）损伤大鼠10%HS后，大鼠患