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椎管内麻醉操作规程

一、蛛网膜下腔阻滞

局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其

支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

1.适应证与禁忌证

⑴适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

⑵禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡

失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、

穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。

老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。

2.麻醉前准备

⑴术前禁食、禁水6小时。

⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。

⑶准备好急救器具及药品。

3.操作方法

⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘

并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢

不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可

取坐位，如“鞍麻”。

⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，

以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于

腰3-4棘突间隙或腰4棘突。

⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至

尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在

所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指

固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下

组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一

次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入

蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。

也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，

穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，

经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧

带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败

的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒

注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平

卧位。

⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂

量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗

细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高

等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神

经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉

平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高

度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。

⑸常用局部麻醉药

①布比卡因等比重液：0.5％布比卡因0.5-2.5ml；

②布比卡因重比重液：0.5％布比卡因1-2.5ml加入10％

葡萄糖液1ml；

③地卡因重比重液：1％丁卡因、10％葡萄糖液和3％

麻黄碱各1ml，配制成1∶1∶1溶液共计3m1；

☆视手术需要和病情给予腰麻剂量。

4.意外与并发症的预防及处理

⑴低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面

过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液

速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品

0.25mg-0.5mgiv。

⑵呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻

痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸

限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管

人工呼吸，同时支持循环。

⑶恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术

牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。

内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg

或喷他佐新30mg或特耐40mg／氟哌利多2.5mgiv，

⑷头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外

漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性

头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予

镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对

症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激

症状者应加大抗生素剂量。

⑸尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所

致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。

5.监测

麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测

无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，

麻醉平面