因果树事故分析法教程.ppt

下坡情形速度加快叉车及拖车车速达到15码这时一些东西从拖车上落下大部分箱子落下部分破裂金属部件散落地上约翰刚巧过来骑着一辆自行车?事故BOCCausalTreetraining-Slide#7环境或财产损坏4商务中断5导致（或可能导致〕诸如：1人身伤害2疾病3的未料事件。6直接导致事故发生的不达标的行为或条件.有时指不安全的行为或条件，或不达标的行为/操作或条件.直接起因:诸如不合适的工程，知识或技能的欠缺等工作和个人因素导致的不达标的行为和条件的原因,基本起因可以指基本的，根源的或真实的原因，系统缺陷或促成的原因.基本起因常常是不适当的损失防范体系，不合适的系统标准和/或不适当的应用标准所造成的结果.。基本起因:?直接起因?和?基本起因1适合于事故防范。2重大事故调查需要的基本方法。何时使用因果树?事故的结果:?重大事故事故的结果:BOC员工，承包商或参观者的伤亡或预计的伤亡.BOC员工，承包商或参观者的永久或预计的全劳力丧失.爆炸，火灾，或事故造成的设备重大损坏.BOC车辆事故，包括人员伤亡或永久丧失劳力。有毒的，可燃的和低温液体或气体释放造成的对环境的重大污染。超过一百万英镑的财产损失或商务中断。重大事故涉及的BOC集团，个人和产品所引起的重要关注（如：种族或引起舆论〕。?基本方法?是指发现基本起因时使用的没有更好或更合适揭示事故状态的方法.01任何可选择的方法必须是在发现事故的基本起因的基础上经得起推敲的.02使用可选择的方法需要得到运行高层的批准或得到BOC集团损失控制行政部门的认可.03?基本方法事故率11030600严重或重大工伤轻伤财产损坏事故无明显工伤或损坏的意外帮助确定有效的，正确的和防范的措施。通过在BOC的运用有助于确定事故调查的相关质量。发现事故基本起因的验证方法。为什么使用因果树?最有效的防止事故再发生的办法是减少基本原因。事故的结果是不平常的事件/环境，或通常的事在错误的地方/时间/程序的结合。使用因果树程序整理事实，找出缺口，联系因果。调查过程是找出真相，而非寻找错误。在应用因果树程序的许多步骤中可能需要重新回顾来填补调查程序中的缺失部分。开始前考虑的问题缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用基本起因个人因素工作因素直接起因不达标的行为和条件事故接触能量或物质损失人员财产流程行为损失因果模型(1)损失因果模型(2)不合适的程序不合适的标准不合适的应用直接起因缺乏控制个人因素工作因素基本起因不达标的行