广东省异地就医登记备案表（空白表）.docVIP

广东省异地就医登记备案表 姓 名 性 别 险 种 □职工医保□城乡居民医保 人员类别 □异地安置退休人员 □异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员 □其他临时外出就医人员 登记类别 □新增□变更 社会保障号码 社会保障卡卡号（可选） 参保地 联系地址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 转往省（市、区） 转往地区(市、州) 温馨提示 1.省内异地就医直接结算执行广东省目录、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策；跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。 2.办理备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）联网定点医疗机构住院就医。门诊就医时按照参保地异地就医管理要求选择定点医药机构就诊。 3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团。 4.异地急诊抢救人员视同已备案。 5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定执行。 □本人□被委托人 签名 填表日期 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期