《佛山市申领医疗保险待遇承诺书》（空白表）.docVIP

附件17 佛山市申领医疗保险待遇承诺书 参保人姓名 身份证件号码 联系电话 申办业务 类型 □市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用 □未在市外联网医疗机构即时结算的住院医疗费用 □在市外非联网医疗机构发生的住院医疗费用 □未在市内定点医疗机构即时结算的门特医疗费用 □经核准在市外医疗机构发生的门特医疗费用 □异地就医备案人员在备案地相关医疗机构发生的政策范围内门诊（普通门诊和门特）医疗费用 □因急救、抢救在市内非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用 □经普通门诊选定医疗机构转诊在市外定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用 □一次性生育医疗补贴 □法律法规规定的其他情形 计生情况承诺需填写以下内容 本人户籍地为 省 市，承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续，本孕次为第 胎，准生证号/登记号为： 使用医院收费票据需填写以下内容 就诊医院 就诊时间 年 月 日至 年 月 日 本人承诺:本次用于申请医疗费用报销的上述医院收费票据不会在其他地市重复申报待遇并授权贵局对承诺内容是否属实进行核查。如有不实或隐瞒，本人承诺自愿退还在贵局享受的相应待遇并承担相应法律责任，且同意贵局将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。 未领取或未激活社会保障卡的需承诺以下内容 □本人承诺未领取或未激活社会保障卡，提供的账户信息真实有效，如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。 若医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名，需填写以下内容 新生儿母亲姓名 身份证件号码 ，由于新生儿因 疾病住院治疗时并未取名入户，故医疗费用专用收据或发票上的名字为 ,出生证号为 。 超时申办零星报销的需填写以下内容 申领待遇 原因 因______________________________________________________原因，未能在规定时限内申请零星报销，现向贵局申请本人 年 月 日至 年 月 日的医疗费用零星报销。 遗失收费票据原件的填写以下内容 因____________________________________________________________原因，遗失（□ 住院；□ 门诊）收费票据原件，号码： ，金额 。现申请使用加盖医疗机构印章的财税部门统一监制的医疗费用收费票据复印件作医保支付凭证。 温馨提示 反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育/医疗保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 本人同意授权佛山市医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，佛山市医保经办机构有权将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。 请确认以上信息的真实性并手工抄录：“本人已阅知本栏内容，承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。” 抄录处：______________________________________________________________________ —————————————————————————————————————— 参保人签名（指模）： 代办人签名（指模）： 代办人身份证件号码： 代办人联系电话： 申请时间： 注： 1.港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号。 2.准生证号/登记号为非必填项。