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佛山市基本医疗保险参保人员门诊急救、抢救就医备案表
姓 名
年龄
联系电话
身份证号码
就诊医院名称
就诊时间
疾病诊断
申请人/代办人： 年 月 日
医保经办机构备案意见：
□ 同意办理 □ 不同意办理
经办人： 审核人： (盖章) 年 月 日
备注：1、办理申请时，请携带参保人及代办人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件、门诊急救、抢救证明原件（如病历已有描述无需提供）、病历等资料原件及复印件。
2、参保人员因急救和抢救发生的政策范围内门诊医疗费用，才能按急救和抢救所在医疗机构对应级别的支付比例进行支付。
3、申请零星报销需要提供：(1)医院收费收据；(2)医疗费用收费明细清单；(3)参保人社会保障卡原件；(4)未领取或未激活社会保障卡的，须提供参保人本人的有效的银行账户信息；（5）由他人代办的，需提供代办人身份证明原件；(6)其他相关资料。
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