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附件3
佛山市社会保险就医核查
佛山市基本医疗保险核查笔录（版式）
时间： 年 月 日 时 分起 时 分止
地点：
核查人： 证件号：
记录人： 证件号：
被核查人： 性别： 年龄： 籍贯：
身份证号： 工作单位、职务：
住址或单位地址： 联系电话：
我们是 ，为做好基本医疗保险待遇支付工作，现就有关情况向你核查询问，请予以配合并如实作答。
问：请你自我介绍一下？
答：我叫 ，身份证号 ，户籍 ，性别 ，目前住址 ，联系电话 。
问:根据《社会保险法》第88条、94条的规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任，你是否知道?
答：
问: 请问你是怎么受伤的?
答：
问:
答：
…………………. …………………. ……… …………. …………………. …………………. ……
问:
答：
问:
答：
问：你是否承诺对受伤就医及赔偿情况已做了如实陈述和申报，并愿意接受各方面的监督，如果存在提供虚假材料或存在虚假陈述，愿意承担相关的骗保责任?
答： 。
问：你有没有其他需要补充的情况？
答：
被核查人已阅读上述核查笔录内容，与所述内容一致，予以签名确认（盖指模）：
年 月 日
核查人签名（盖指模）： 记录人签名（盖指模）：
年 月 日 年 月 日
说明：（一）核查结束后，应将核实笔录交被核查人核对后签名并按指模。
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