产科前置胎盘.ppt

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第十一章胎儿附属物异常

主讲

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第一节前置胎盘

PlacentaPraevia

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重点与难点

重点：前置胎盘的分类及临床体现。

难点：前置胎盘的鉴别诊断及处理原则。

理解：前置胎盘的病因和防止

概述

妊娠28周后来，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者到达宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道为0.24%～1.57%。

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病因

目前尚不清晰。其病因也许与下述原因有关：

1.胎盘异常：形态和胎盘大小异常，如副胎盘、双胎等。

子宫内膜病变或损伤：剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。

3.受精卵滋养层发育缓慢

辅助生殖技术

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分类

胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：

1.完全性前置胎盘（completeplacentaprevia)或称中央性前置胎盘（centralplacentaprevia），胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性前置胎盘（partialplacentalprevia)胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

分类

3.边缘性前置胎盘（marginalplacentalprevia)胎盘下缘附着于子宫下段，下缘抵达宫颈内口，但未超越宫颈内口。

4.低置胎盘（lowlyingplacenta）胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口2cm。

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前置胎盘示意图

分类

凶险性前置胎盘（perniciousplancentaprevia）既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，本次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高。

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临床体现

1.症状

经典症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不停伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。

临床体现

2.体征

一般状况与出血量、出血速度亲密有关，大量出血展现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克体现。

腹部检查：子宫软，无压痛，胎先露高浮，1/3合并有胎位异常。

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诊断

1.高危原因

既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

2.临床体现

症状；腹部检查；阴道检查。

诊断

3.影像学检查

（1）B型超声检查可清晰显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，有助于确定前置胎盘类型。

（2）磁共振（MRI）：怀疑合并胎盘植入者，MRI检查以理解胎盘植入子宫肌层深度，与否侵及膀胱等，对凶险性前置胎盘的诊断更有协助。

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鉴别诊断

前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同步需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。

对母儿影响

1.产后出血

2.植入性胎盘

3.产褥感染

4.围产儿预后不良

处理

治疗原则是克制宫缩、纠正贫血、防止感染和适时终止妊娠。根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克，与否临产，胎儿与否存活及前置胎盘类型等综合做出决定。

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（一）期待疗法

合用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般状况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。

1.一般处理阴道流血期间减少活动量，严禁肛门检查和不必要的阴道检查。亲密观测阴道流血量，监护胎儿宫内状况；必要时输血。做好急诊手术的准备。

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处理

处理

2.纠正贫血目的使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增长母体储备。

3.止血对于有早产风险的患者，可酌情予以宫缩克制剂，防止因宫缩引起的深入出血。

4.糖皮质激素孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。

处理

（二）终止妊娠

1.指征①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿状况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。

处理

2.手术管理：术前积极纠正贫血、防止感染、出血及备血，做好处理产后出血和急救新生儿的准备

3.阴道分娩：仅合用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。

处理

紧急转运

如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，而当地无医疗条件处理，先建立静脉通道，输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎