医院医嘱管理办法.docx

医院医嘱管理办法

一、总则

1.为规范医院医嘱的开具、执行、审核等流程，确保医疗服务的准确性、安全性与高效性，保障患者的医疗权益，依据国家相关法律法规及医疗行业规范，结合本院实际情况，特制定本管理办法。

2.本办法适用于本院所有具备医嘱开具资格的医护人员以及参与医嘱执行、审核等相关环节的工作人员。

二、医嘱的定义与分类

1.定义：医嘱是医生根据患者病情需要，拟定的有关诊断、治疗、检查、护理等具体医疗指令，是医护人员共同实施医疗活动的依据。

2.分类：

长期医嘱：指医生开始医嘱时起，有效时间在24小时以上，可连续遵循，直至医生下达停止医嘱或相关医嘱内容执行完毕。

临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般仅执行一次，有的临时医嘱需立即执行，如急救用药等。

三、医嘱开具要求

1.资质要求：医嘱必须由在本院注册且具备相应执业资格的医生开具，实习医生、进修医生等无独立医嘱开具权，需在带教医生指导下开具医嘱，并由带教医生审核签字确认。

2.内容要求：

医嘱内容应清晰、准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号（门诊号）、医嘱日期、时间、医嘱内容（药物名称、剂量、用法、途径等，检查、治疗项目名称及具体要求等）、医生签名等必要信息。

药物医嘱应注明通用名，避免使用商品名，特殊用药需备注用药注意事项及观察要点。

对于涉及侵入性操作、特殊检查或高风险治疗的医嘱，应详细注明相关风险告知及患者知情同意情况。

3.开具流程：

医生在充分了解患者病情的基础上，于医院规定的医疗信息系统（电子病历系统或纸质医嘱单）中及时、规范地开具医嘱。

开具长期医嘱时，需注明起始时间；临时医嘱应注明具体执行时间，如需立即执行则标注“即刻”字样。

四、医嘱审核机制

1.自动审核：

利用医院信息系统中的医嘱审核功能，对医嘱的用药合理性（如药物配伍禁忌、剂量范围、用药频次等）、检查项目合理性（是否符合诊疗规范、重复检查情况等）进行初步自动审核，并实时提示可能存在的问题。

医生在收到系统提示后，应认真核对医嘱内容，对存在疑问的部分进行修改或补充说明，确保医嘱通过自动审核后再提交。

2.人工审核：

护理人员在执行医嘱前，需对医嘱的完整性、准确性以及执行的可行性进行审核，如发现医嘱存在字迹不清、内容矛盾、不符合护理常规等问题，应及时与开具医嘱的医生沟通核实，确认无误后方可执行。

科室主任、护士长及医疗质量控制部门应定期或不定期对本科室及全院医嘱进行抽查审核，重点关注疑难复杂病例、重大手术患者、高风险用药等医嘱情况，对发现的医嘱质量问题进行记录、反馈，并督促整改。

五、医嘱执行规定

1.执行人员要求：

护理人员是医嘱执行的主要力量，应严格按照医嘱内容及护理操作规范进行执行，确保执行的准确性和及时性。

部分特殊医嘱（如康复治疗医嘱等）可由经过专业培训、具备相应资质的医技人员执行，执行过程同样需遵循相关专业标准和流程。

2.执行流程：

护理人员在接收到医嘱信息后，首先核对医嘱的审核情况，无误后在医嘱执行单上签字确认，并记录执行时间。

对于需双人核对执行的医嘱（如输血医嘱等），必须严格执行双人核对制度，由两名护理人员或相关执行人员共同核对医嘱及患者信息（包括姓名、住院号、血型等），确认无误后进行操作，并分别签字记录。

在执行医嘱过程中，若患者出现异常情况或拒绝执行医嘱，执行人员应及时向医生报告，由医生根据具体情况决定是否调整医嘱或采取其他相应措施。

六、医嘱的变更与停止

1.变更：

因患者病情变化等原因需要变更医嘱时，仍由原医嘱开具医生在医疗信息系统中进行修改，修改内容需注明修改日期、时间及修改原因，并重新提交审核。

涉及重要医嘱变更（如药物剂量大幅调整、治疗方案改变等），医生应及时与患者及家属沟通，告知变更情况及相关风险，取得患者或家属的理解与同意，并在病历中做好相应记录。

2.停止：

当医嘱所涉及的治疗、检查等任务完成或患者病情已不需要继续执行该医嘱时，医生应及时下达停止医嘱，注明停止日期、时间，并签字确认。

护理人员在看到停止医嘱后，应核对相关执行情况，做好后续的护理及记录工作，确保医嘱停止流程的规范有序。

七、医嘱记录与保存

1.记录要求：

医嘱的开具、审核、执行等各个环节都应在相应的医疗记录中详细体现，如电子病历、医嘱执行单、护理记录单等，记录内容应保持一致，时间节点准确对应。

所有涉及医嘱相关的沟通情况（如医护沟通、医患沟通等）、患者反馈及异常情况处理等也应如实记录在病历中，以便后续查阅和追溯。

2.保存规定：

电子医嘱记录应按照医院信息系统的数据备份和存储管理规定进行长期保存，确保数据的安全性、完整性以及可恢复性。

纸质医嘱单及相关病历资料应按档案管理要求进行整理、归档，保存期限依据国家