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2025肝外复发性肝内胆管癌治疗决策进展

自1990年以来，我国胆囊癌及胆道癌的发病率总体提了28.31%,在

此趋势下，肝内胆管癌(ICC)的发病率也显著增加。ICC是第二常见的

原发性肝脏恶性肿瘤，占原发性肝癌的20%o亚洲国家的ICC死亡率高

于西方国家，故而我国的ICC疾病负担较重。当前，ICC患者的治疗以手

术、化疗、放疗等多模式综合治疗为主，手术切除仍然是ICC患者唯一可

能治愈的治疗选择，但仅有约12%的患者在初次诊断时符合手术切除指征,

手术切除后中位总生存期为40个月，5年总生存率为25%〜40%。术后

生存结果欠佳的主要原因在于肿瘤复发。ICC患者术后6个月时复发率高

达25%,5年复发率高达50%〜70%,其中肝脏是最常见的复发部位

(60%〜80%),15%~30%的患者会发生肝外复发，复发后患者中位生

存期为11.1个月，复发后再次接受肿瘤切除的患者中位生存期为26.7个

月。因此，ICC复发后的治疗策略对改善复发后生存极为关键。

复发性ICC的治疗是外科医生需解决的难题，相关的国际指南和共识也极

少有ICC术后复发的治疗建议。在临床中，复发性ICC的治疗选择具有

高度个体化特征，是由多学科团队达成共识后予以决定，通常以姑息性化

疗或最佳支持治疗作为复发性ICC的常见治疗手段。然而，越来越多的研

究报道显示，对肝内局限性复发ICC患者施行手术切除可改善生存结果。

但对于肝外复发的相关治疗选择，现有研究大多较为零散，缺少总结，且

存在较多争议性问题，如复发后何种情况适合再手术，系统治疗和局部治

疗如何选择等，需要进行系统总结。本文旨在综合肝外复发性ICC患者治

疗决策的相关文献报道，分析影响患者长期生存的因素，探寻潜在适宜的

治疗模式，以获取更优的生存。

1ICC的复发模式

ICC根治术后的复发可发生在手术切缘、远离切缘的肝内部位，或转移至

肝外器官。根据一项多中心研究显示，在607例ICC术后复发的患者中，

145例(23.9%)在切缘复发，178例(29.3%)在远离切缘的肝内复发，

90例(14.8%)仅出现肝外复发，而194例(32.0%)患者则同时出现

肝内和肝外复发。常见的肝外复发部位包括肺、淋巴结、腹膜、骨和肾上

腺。ICC的复发不仅表现出不同的解剖学分布，还存在不同的时间进程和

相关危险因素，提示不同部位的复发可能反映出各异的肿瘤生物学特性。

因此，了解不同的复发模式与时间进程以及复发危险因素之间的联系，对

于治疗策略的制订极为重要。

1.1肿瘤复发时间

研究显示，ICC根治术后的每种复发模式都具有不同的时间进程。在所有

复发患者中，64.6%在术后1年内复发，21.7%在术后1〜2年内复发,

8.4%在术后2~3年内复发，5.3%在术后3年后复发。复发时间与肿瘤

的侵袭性及患者预后密切相关。一项纳入了933例ICC患者接受根治性

切除的研究显示，区分早期复发与晚期复发的最佳界限为24个月，这与

之前关于肝细胞癌的研究一致。在该队列中，与早期复发患者相比，晚期

复发患者的预后通常更好。ICC术后的复发部位也因复发时间而存在差异,

在早期复发中，肝外复发比例高于肝内复发比例（44.1%vs28.3%,

PvO.OOl）;而在晚期复发中，肝内复发比例高于肝外复发比例（71.7%vs

55.9%,P0.001）o但是，鉴于根治术后ICC的复发大多数都发生在前

2年,这种早晚期的划分可能不足以有效地分辨出在复发时间2年的患者

中预后更差的患者。

针对这一问题，Tsiliigras等进一步研究发现，大约1/4的ICC患者发

生极早期复发（即术后6个月内），与非极早期复发的患者相比，其生存

率更低（5年总生存率：8.9%vs49.8%,P0.001）o另一项纳入259

例接受根治性切除的ICC患者的研究，则将术后1年作为早期复发与晚期

复发的最佳界限，指出术后1年内的复发可能代表更具侵袭性的肿瘤生物

学特征，因此，多数研究将术后1年作为区分早期复发与晚期复发的时间

节点。对92。例接受根治性切除的ICC患者中位随访38个月后发现，早

期复发中肝内切缘复发（中位复发时间为6.0个月）及肝外复发（中位复

发时间为8.0个月）更为常见，而晚期复发中非切缘部位的肝内复发（中

位复发时间为14.。个月）更为常见。这种肝内复发与肝外复