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结核后肺疾病的异质性特征及综合管理进展

【摘要】结核后肺疾病（PTLD）是一组表现为咳嗽、乏力、气短等症状，同时

伴有胸部影像学改变，部分患者同时存在肺功能异常的异质性疾病。30%~50%的

肺结核患者在完成抗结核治疗后仍存在不同形式的PTLD，给个人和社会带来极

大的负担。PTLD病因及发病机制复杂，是宿主免疫反应、病原体及环境因素相

互作用的结果。由于对该类疾病认识不足，常导致忽视及误诊。因此有必要加强

临床医师对PTLD的认识，本综述介绍了近年来PTLD研究进展及未来研究方向。

全球每年因传染病死亡的人数中，结核病占据很大一部分，其中最常见的是

肺结核［1］。世界卫生组织（WHO）报告估计2023年全球新发结核人数1080

万人，造成125万人死亡［2］。结核分枝杆菌（MTB）可经多种途径传播至体内，

最常见的途径是通过吸入活动性肺结核患者咳嗽或打喷嚏时携带MTB的飞沫气

溶胶进行传播，肺结核是最常见的发病形式［3］。在对肺结核患者治疗结束后

的随访发现，部分患者遗留了长期后遗症，表现为咳嗽、乏力、气短等症状，同

时伴胸部影像学改变及肺功能异常。因此，专家们提出结核后肺疾病的概念（p

osttuberculosislungdisease，PTLD）［4-5］。2019年第一届国际结核

后肺疾病研讨会明确提出PTLD的定义：无论有或无症状，存在至少部分归因于

既往肺结核病的慢性呼吸系统异常的临床表现［6］。我国是世界上第二位结核

高负担国家，结核病患者数量众多，仅次于印度［2］。近年来，PTLD在国内也

逐渐受到关注［7-8］。PTLD的病因仍有待进一步研究，目前认为很可能是宿

主免疫反应、病原体及环境因素共同或相互作用的结果［9］。PTLD具有较高的

发病率、致残率和病死率，严重影响了患者的生活质量，对个人、家庭及社会造

成了严重的负担，应当引起重视［10］。本文聚焦近年来国内外PTLD各项研究，

阐述其异质性特征及综合管理的认识及进展，同时介绍了烟草烟雾暴露对结核病

的影响，并重点介绍了近年来结核相关慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）相关

的指南更新及诊治新进展，以期提高临床医生对该类疾病的认识。

一、流行病学

PTLD是肺结核治疗结束后遗留的慢性肺部病变，主要发生在中低收入国家

和地区［11］。据估计，全球范围内约30%~50%的肺结核患者遗留各种形式的P

TLD，发病率约为无结核病史者的2~4倍［12］。一项对马拉维地区活动性肺结

核患者的前瞻性队列研究显示，约34%的患者完成抗结核治疗时存在肺功能异常；

3年后该比例仍为27.9%［13-14］。2021年我国一项横断面研究分析了8680

例受试者的肺功能（男性占49.2%），其中有610例（7%）存在肺结核病史，这

610例中130例（21.3%）存在气流阻塞，297例（48.9%）存在小气道功能障碍，

显著高于无肺结核病史者中相应的15.2%和37.5%［15］。我国另一项研究，对

115例肺结核患者在完成治疗后的评估显示，54%的患者在完成肺结核治疗后仍

持续存在咳嗽、呼吸困难等症状，合并糖尿病的患者临床症状更明显；92%的患

者存在胸部影像学异常（单侧肺异常34%，双侧肺异常31%），6min步行实验结

果为30~750（452±120）m［7-8］。研究显示，肺结核延迟诊断、不规范抗结

核治疗、耐药结核病以及结核多次复发的患者更容易发生PTLD［16］。

二、发病机制

PTLD是下呼吸道吸入MTB后直接损伤和宿主免疫反应共同作用的结果［16

-17］。驱动PTLD发生的免疫机制极为复杂，各种免疫细胞和细胞因子的细微

变化即可造成表型的巨大差异。目前仍缺乏可充分反映人类PTLD异质性和动态

改变的动物模型，因此对PTLD的研究仍有不足［5，18］。现有研究主要集中在

结核免疫学机制和结核性肉芽肿方面：

（一）免疫学机制

PTLD的免疫机制是复杂和多方面的。在机体吸入MTB后，免疫系统开始激

活。肺泡巨噬细胞识别并吞噬MTB，在肉芽肿的形成和组织重塑过程中至关重要，

中性粒细胞、树突状细胞和自然杀伤（NK）细胞也参与其中［19-20］。PTLD

的适应性免疫反应主要参与细胞为T淋巴细胞，尤其是Th1和Th2细胞。Th1细

胞分泌的干扰素-γ和IL-2可对结核病产生保护性免疫反应；Th2细胞产生的

IL-4、IL-5、IL-10和TGF-β可抑制Th1细胞介导的免疫反应，加剧组织