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围手术期药物重整及用药偏差记录表
患者姓名性别年龄病历号
入院科室医疗组入院日期
重整时机重整开始时间重整结束时间
诊断1
2
3
拟开展手术信息手术名称：
麻醉方式：
择期手术预计手术时间：
既往病史
不良反应史及过
敏史
居家用药□无长期用药（如患者目前未使用任何药物请在此栏打√）
信息来源□患者本人□患者家属□电子病历□其他
化学药品/生物制品/自备药与医嘱相
剂量途径频率用药问题药师建议
中药/保健品（是/否）符性
1
2
3
4
患者综合评估及其他
建议
药师签名日期
医师是否接受建议是□
否□，请说明理由
医师签名日期
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