压疮预防管理.ppt

Ⅰ期压疮剖面图和模型表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）：真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱阶段Ⅱ(StageⅡ)Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道全层皮肤组织缺失此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露进一步描述（补充说明）：阶段Ⅲ(StageⅢ)Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道全层组织缺失第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱进一步描述（补充说明）：阶段Ⅳ(StageⅣ)Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）全层组织缺失只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除进一步描述（补充说明）：不明确分期(Unstageable)不明确分期的患者照片根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮--预防及护理进展篇措施评估易患人群的评估易患部位的评估危险因素的评估量表压疮的预防患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施护理目标0102易患人群的评估易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;压疮好发部位评估BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表NortonScale：诺顿评估表020103050604压疮发生危险因素评估表BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。Braden评分量表入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的预防措施七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过30度避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。01使用特殊的保护器具支持身体02摆放合适的体位03经常更换体位04减压避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.正确使用石膏、夹板