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呕吐的鉴别诊断

邢台市第四医院傅文志

什么是呕吐？

呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山(MallmpWiess综合征)并发症。

呕吐的分类

反射性呕吐

中枢性呕吐

前庭障碍性呕吐

神经官能性呕吐

剧烈运动后呕吐

反射性呕吐

（一）消化系统疾病

l、咽刺激是由于咽部受刺激，刺激了舌咽神经而诱发的反射性呕吐，见于刷牙、医生对患者进行咽检查时。

2、胃十二指肠疾病

（1）胃部黏膜刺激或炎症：

①细菌性，如细菌性食物中毒；

②化学性，如烈酒、阿司匹林等；

③物理性，如急性胃扩张。

（2）各种原因的幽门梗阻：梗阻原因：

①幽门括约肌痉挛

②幽门管癫痕性狭窄；

③幽门管被肿瘤、脱垂的胃猪膜或肉芽肿所梗阻。

（3）肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小，致夹在其中的十二指肠受压而造成排空困难，即可产生逐渐发生的上腹胀痛、恶心呕吐，于食后数小时后发作，采取俯卧位时可使症状缓解。

（4）输出袢综合征：由于部分胃切除术后空肠输出袢的功能性梗阻引起，以周期性大量胆汁性呕吐为临床特点，典型症状常于术后8－12d出现，表现为上腹部饱胀或胀痛，特别在食后，伴恶心呕吐。

（5）十二指肠梗阻：十二指肠梗阻可见肠外病变压迫或肠内病变阻塞所引起，表现为十二指肠病变部位肠腔的局限性狭窄及数部的肠段扩张，最常见的症状是间歇性腹痛与呕吐。

3、其他消化系统疾病

（1）腹腔脏器急性炎症

（2）急性病毒性肝炎

（3）肠梗阻

（二）急性中毒

农药中毒，如百草枯和杀鼠剂等

有机溶剂中毒，如苯、汽油、

植物中毒，如有毒植物、发芽马铃薯等

（三）呼吸系统疾病

在痉挛性咳嗽发作之后

（四）泌尿系统疾病

急性肾炎的高血压脑病，

肾结石绞痛发作，

各种原因所致的尿毒症

（五）循环系统疾病

急性心肌梗死的早期，特别是疼痛剧烈时，常发生恶心、呕吐，可能是由于心肌病灶的刺激引起迷走神经对胃肠的反射性作用所致。

（六）妇科疾病

妇女内生殖器的急性炎症时，炎症刺激经由植物神经的传人纤维，传人呕吐中枢而引起反射性呕吐。

（七）青光眼

闭角型青光眼表现头痛剧烈，可因眼压增高经三叉神经的反射作用而引起呕吐。

中枢性呕吐

（一）中枢神经系统疾病

1、脑血管病变高血压脑病时，由于血压急剧升高，脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内压升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷等症状。

2、中枢神经系统感染

颅内感染可因炎性渗出导致颅内压增高，而有头痛呕吐等症状。如乙型脑炎，化脓性脑炎等

3、脑肿瘤脑肿瘤常有三种主要症状：即呕吐、头痛、视力障碍，眼底检查常见视乳头淤血。此外还常有不同程度脑神经损害的症状。

呕吐原因：

①肿瘤发生在脑脊液通路或其附近，引起颅内压迅速增高；

②肿瘤直接压迫和刺激延髓呕吐中枢，

4、头部外伤脑震荡之后，可出现头痛。呕吐、眩晕，并非脑有器质性损伤，而是呕吐中枢受物理刺激所致。脑挫伤常引起明显的头痛、呕吐。持续性剧烈头痛伴喷射性呕吐与意识障碍加重者，须考虑有颅内血肿形成。

（二）药物毒性作用

吗啡、洋地黄、甲基睾丸素等，以及氮芥、环磷酸胺。溶肉瘤素，均可兴奋化学感受器触发带，引起呕吐。可根据患者用药史判断。

（三）代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害

l、低钠血症重度低钠性失水患者常有乏力、恶心呕吐、肌肉痉挛、腹痛等症状，甚至神志淡漠、嗜睡、血压下降与昏迷。病因多为急性胃肠炎、大面积烧伤、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎等。稀释性低钠血症如水中毒、抗利尿激素分泌异常症也常引起频频的呕吐。

2、糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者可因感染外伤、手术、麻醉、中断胰岛素治疗等，而发生酮中毒。患者常以厌食、恶心、呕吐等为早期症状。由于厌食、呕吐与多尿，致加重了失水与失钠，又使呕吐加剧，促进酮血症性昏迷。

3、甲状腺危象

其为甲状腺功能亢进的严重并发症，诱因为感染创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等，主要表现高热或过高热、心动过速、不安或谵妄、大汗、呕吐与腹泻等，如不及时救治，可因周围循环衰竭而引起死亡。

4、肾上腺危象

慢性肾上腺皮质功能减退（阿狄森氏病）可因感染，外伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等而诱发肾上腺危象。主要表现