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手术医师资质分级授权管理制度

（2020.12修订第三版）

为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规，建立手术医师资质分级、准入、周期性医师手术能力评价与再授权机制，对医师手术资质与授权实施动态管理，确保手术医师的手术权限与其资质能力相符，特制定本制度。

一、管理组织架构

建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。院级为“诊疗技术许可授权考评委员会”，科级以科室为单位成立科室医疗技术资质审核小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），具体职责按照《医疗技术管理制度》中要求执行。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

（一）住院医师

1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作＜3年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作＜2年者。

2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作≥3年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作≥2年；获得临床博士学位者。

（二）主治医师

1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作＜3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作＜2年者。

2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作≥3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作≥2年者。

（三）副主任医师：

1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作＜3年，或有临床博士学历、从事副主任医师岗位工作＜2年者。

2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作≥3年者。或有临床博士后学历、从事副主任医师岗位工作≥2年者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展或主持一级手术。

（二）高年资住院医师：可主持一级手术，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。

（八）对卫生行政部门规定的专项手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

四、资质准入及授权程序

（一）手术医师资质准入

1.执业注册地点为我院的医师。

2.各级医师在规定的具有申报资格的相应手术级别分类中，具备下列条件之一者可申请相应手术资格准入：

（1）新入职无手术资质的医师申请手术资质的，需在本院作为一助完成该级手术例数＞10例。

（2）因晋升职称或申请高一级别手术权限的医师，需在本院作为一助完成该级手术例数＞10例（特殊手术＞5例）。

（3）原本在外单位有手术资质的，需提交原单位手术资质证明。

（4）在有培训资质的单位经过相应手术资质培训考核并获得相应证明的。

3.申请手术资格准入的还需同时满足下列条件：

（1）该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷。

（2）该类手术操作规范、器械及设备使用熟练。

（3）经科室评议通过者。

（二）授权程序：

1.个人申请

申请医师根据不同专业技术职称、从事临床的工作年限、实际工作能力，由医师本人提出申请，填写《手术资格准入申请表》，并附申请相应级别的手术名称目录。

2.科室考核

现场操作考核以科室为单位。由科室医疗技术资质审核小组成员为申请人进行现场考核并评分，所有成员对申请人评分在80分以上为合格，考核标准见《手术医师能力考评表》。

3.医疗管理部门审批

医务部对科室/个人提交的手术资质申请相关材料进行复核。一、二级手术由医务部审批，三级手术由分管副院长审批，四级手术提交“诊疗技术许可授权考评委员会”审批。一、二、三级手术定期审批，四级手术每半年至少审批一次。

4.权限公布

医务部将审批结果书面通知申请者所在科室、麻醉科及手术室，并通过OA办公系统、手麻系统等形式向院内公开。

5.医务部备案。

五、监督管理

（一）医务部履行监督、管理、检查职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。不定期检查执行情况，其检查结果纳入科室医疗质量考核项目中。对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究当事人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三）手术医师资质实施动态管理，无特殊情况每三年复评一次，具体参照《手术、介入、内镜诊疗医师定期能力评价与再授权制度》、《医疗技术资格许可授权诊疗项目考评与复评