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麻醉医师能力复评与再授权管理制度

（2020.12新增）

实施麻醉医师操作权限动态化管理是确保麻醉安全的有效措施，现依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的相关规定，制定本制度。

一、管理组织架构

建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。院级为“诊疗技术许可授权考评委员会”，科级以科室为单位成立科室医疗技术资质审核小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），具体职责按照《医疗技术管理制度》中要求执行。

二、麻醉医师定期能力评价

（一）麻醉医师执业能力评价周期为每三年评价一次，考核合格后方可继续从事本级别麻醉工作。

（二）评价标准

1．麻醉住院医师：能在上级医生指导下独立完成一般麻醉的操作和管理工作，例如ASA分级1-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、掌握围麻醉期常见监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，熟练掌握高级心肺复苏术。常见麻醉操作成功率在85%以上，并能根据病情制定合理的麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在90%以上。

2．麻醉主治医师：能完成日常麻醉工作，独立开展ASA分级2-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉，并指导下级医师工作。对危重病人能够提出合理的诊断、治疗方案，并检查下级医生执行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在90%以上。能根据病情指导下级医师制定合理的麻醉方案，处理麻醉过程中出现的各种情况及问题。

3．麻醉副主任及以上医师：能独立开展ASA分级4-5级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉，开展新技术、新项目和极高风险手术的麻醉等。能指导下级医师制定和实施合理的麻醉方案，完成疑难危重患者的手术麻醉，处置下级医师麻醉操作意外，减少或避免相关并发症。参与或主持病例讨论时能结合国内外的发展现状提出独到的见解，带动下级医师探讨和选择优良的处理方案，对各种可能出现的麻醉意外情况进行正确的处理。

4．各级麻醉医师的麻醉分级操作达到以上相关标准的，予再授予同级别麻醉资格。

5．出现下列情况之一者，由科室考评组织或医务部根据具体情况向诊疗技术考评委员会递交材料讨论取消或降低其麻醉权限：

(1)?专业技术理论和技能考核不合格。

(2)?一年内连续发生2起及以上严重麻醉意外和并发症、严重医疗纠纷或经鉴定为医疗事故者（包含经院内讨论后认为当事医生负主要责任）。

(3)?在操作过程中屡次明显违反相关规定者。

(4)?经科室全体人员讨论，认为能力达不到原有麻醉级别者。

三、工作程序：

（一）个人填写《麻醉医师定期能力复评与再授权表》，交由科室医疗技术资质审核小组根据本规定对每一名麻醉医师进行综合评价分析，拟定授予其相应的麻醉级别，提交医务部审核。

（二）医务部、投诉管理科根据相关规定对其综合评价后，提交医院诊疗技术考评委员会审批。

（三）医务部备案并做好权限公开工作。

四、麻醉医师权限恢复

对麻醉权限被取消或降级使用者，科室根据具体情况制定培训计划并报医务部，一般为1-3个月后，在上级医师的指导下在本院熟练完成原级别麻醉＞20例，个人填写《麻醉医师定期能力复评与再授权表》，经科室医疗技术资质审核小组讨论通过后方可恢复其原有麻醉权限。

五、监督管理

（一）医务部履行麻醉医师资格分级授权和麻醉医师能力评价与再授权工作的监管职责。

（二）对违反本规定的相关人员进行调査处理，并按照医院相关规定追究其责任。

该文自下发之日起，既往《手术分级管理制度》2.0版、《高风险技术操作授权管理及审批制度》2.0版、《麻醉医师资格分级授权管理制度》2.0版作废。

麻醉医师能力考评表

医师姓名

科室

职称

现任职称年限

从事目前专业年限

考核开始日期

考核结束日期

现麻醉级别

拟申请的麻醉级别

考核病历号：手术名称：手术级别：

麻醉方式：麻醉级别：麻醉日期：

考评项目

考评要点

考评标准

扣分及理由

麻醉前准备

（25分）

病情了解充分4分

现场抽查麻醉前病情评估和麻醉计划：麻醉医师术前对患者病情了解不充分、风险评估不准确、麻醉计划不全面、麻醉方法选择失当、临床思维不清晰的酌情扣分。

风险评估准确4分

麻醉计划完备4分

药品、物品准备充分4分

术前准备不充分酌情扣分。

麻醉前讨论记录规范3分

查麻醉前讨论记录和麻醉前访视记录：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预防措施，缺项、缺签字的不得分。

术前访视单填写完整3分

麻醉知情同意效果好，签字及时规范3分

现场抽查麻