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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度手术前风险评估免责合同书模板

本合同目录一览

1.定义与解释

1.1定义

1.2解释

2.合同双方信息

2.1甲方信息

2.2乙方信息

3.合同背景

3.1手术前风险评估

3.2免责声明

4.合同目的

4.1明确双方权利义务

4.2规范手术前风险评估流程

5.风险评估流程

5.1风险评估启动

5.2风险评估内容

5.3风险评估结果

5.4风险评估报告

6.免责条款

6.1甲方免责

6.2乙方免责

6.3第三方免责

7.合同期限

7.1合同生效日期

7.2合同终止条件

7.3合同续签

8.违约责任

8.1甲方违约责任

8.2乙方违约责任

8.3第三方违约责任

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决程序

9.3争议解决地点

10.合同变更与解除

10.1合同变更

10.2合同解除

11.通知与送达

11.1通知方式

11.2送达地址

12.合同生效

12.1合同生效条件

12.2合同生效日期

13.合同附件

13.1附件一：风险评估报告模板

13.2附件二：风险评估流程图

14.其他

14.1不可抗力

14.2合同解释

14.3合同份数

14.4合同附件清单

第一部分：合同如下：

1.定义与解释

1.1定义

1.1.1“手术前风险评估”是指乙方在甲方进行手术前，对甲方身体健康状况、手术风险因素进行全面评估的过程。

1.1.2“免责声明”是指乙方在手术前风险评估过程中，对甲方身体健康状况、手术风险因素等信息的了解和评估，不构成对甲方手术效果的保证，也不构成对手术风险的承诺。

1.1.3“合同双方”是指甲方（患者或其法定代理人）和乙方（医疗机构或其授权代表）。

2.合同双方信息

2.1甲方信息

2.1.1姓名：_______

2.1.2性别：_______

2.1.3年龄：_______

2.1.4身份证号码：_______

2.1.5联系电话：_______

2.2乙方信息

2.2.1机构名称：_______

2.2.2法定代表人：_______

2.2.3机构地址：_______

2.2.4联系电话：_______

3.合同背景

3.1手术前风险评估

3.1.1乙方将在甲方进行手术前，对其进行全面的身体健康状况和手术风险因素评估。

3.1.2评估结果将作为甲方手术决策的重要依据。

3.2免责声明

3.2.1乙方声明，对甲方身体健康状况和手术风险因素的评估，不构成对手术效果的保证。

3.2.2乙方声明，对手术风险的评估不构成对甲方手术决策的强制要求。

4.合同目的

4.1明确双方权利义务

4.1.1甲方有权要求乙方提供手术前风险评估服务。

4.1.2乙方有责任对甲方进行手术前风险评估。

4.2规范手术前风险评估流程

4.2.1乙方应按照规定程序进行风险评估。

4.2.2乙方应向甲方提供风险评估报告。

5.风险评估流程

5.1风险评估启动

5.1.1甲方同意进行手术前风险评估。

5.1.2乙方收到甲方同意后，启动风险评估流程。

5.2风险评估内容

5.2.1乙方对甲方的病史、体检结果、实验室检查、影像学检查等进行全面评估。

5.2.2乙方对手术风险因素进行评估，包括但不限于麻醉风险、手术风险、术后并发症等。

5.3风险评估结果

5.3.1乙方将风险评估结果形成书面报告。

5.3.2乙方将风险评估报告提交给甲方。

5.4风险评估报告

5.4.1评估报告应包括风险评估的内容、评估结果、风险评估结论。

5.4.2评估报告应由乙方负责人签字确认。

6.免责条款

6.1甲方免责

6.1.1甲方自愿接受乙方提供的手术前风险评估服务。

6.1.2甲方理解并同意，乙方提供的风险评估不构成对手术效果的保证。

6.2乙方免责

6.2.1乙方在风险评估过程中，尽到合理注意义务。

6.2.2乙方对风险评估的准确性和完整性不承担法律责任。

7.合同期限

7.1合同生效日期

7.1.1本合同自双方签字盖章之日起生效。

7.2合同终止条件

7.2.1甲方同意进行手术，且乙方已完成风险评估。

7.2.2任何一方违反合同约定，导致合同无法履行。

7.3合同续签

7.3.1本合同到期后，如双方同意，可续签合同。

8.违约责任

8.1甲方违约责任

8.1.1甲方未按照约定时间进行风险评估，导致乙方无法及时完成评估，甲方应向乙方支付违约金，