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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度基层医疗机构与上级医院双向转诊合作协议

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方法定代表人

1.3协议双方住所

1.4协议双方联系方式

2.协议目的和原则

2.1协议目的

2.2协议原则

3.双向转诊范围

3.1下级医疗机构转诊至上级医院的范围

3.2上级医院转诊至下级医疗机构的范围

4.双向转诊流程

4.1下级医疗机构转诊流程

4.2上级医院转诊流程

4.3双向转诊的申请和审批

5.医疗资源共享

5.1医疗设备共享

5.2医疗技术共享

5.3医疗信息共享

6.医疗服务质量保障

6.1医疗服务质量要求

6.2医疗质量监管措施

7.医疗费用结算

7.1医疗费用结算原则

7.2医疗费用结算方式

7.3医疗费用结算流程

8.医疗责任和纠纷处理

8.1医疗责任承担

8.2医疗纠纷处理机制

9.协议期限和终止

9.1协议期限

9.2协议终止条件

10.违约责任

10.1违约情形

10.2违约责任承担

11.保密条款

11.1保密内容

11.2保密义务

12.法律适用和争议解决

12.1法律适用

12.2争议解决方式

13.其他约定事项

13.1协议生效

13.2协议附件

13.3协议解释权

14.协议签署日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.1.1下级医疗机构：基层医疗机构

1.1.2上级医院：医院

1.2协议双方法定代表人

1.2.1下级医疗机构法定代表人：

1.2.2上级医院法定代表人：

1.3协议双方住所

1.3.1下级医疗机构住所：省市区路号

1.3.2上级医院住所：省市区路号

1.4协议双方联系方式

1.4.1下级医疗机构联系电话：0

1.4.2上级医院联系电话：0987654321

2.协议目的和原则

2.1协议目的

2.1.1提高基层医疗机构医疗服务水平

2.1.2促进医疗资源合理配置

2.1.3提升患者就医体验

2.2协议原则

2.2.1公平、公开、公正

2.2.2合作共赢

2.2.3尊重医疗规律

3.双向转诊范围

3.1下级医疗机构转诊至上级医院的范围

3.1.1疑难病例

3.1.2诊断不明确病例

3.1.3治疗效果不佳病例

3.2上级医院转诊至下级医疗机构的范围

3.2.1简单病例

3.2.2早期康复期病例

3.2.3短期治疗病例

4.双向转诊流程

4.1下级医疗机构转诊流程

4.1.1病例评估

4.1.2转诊申请

4.1.3转诊审批

4.1.4转诊安排

4.2上级医院转诊流程

4.2.1接诊评估

4.2.2治疗方案制定

4.2.3转诊申请

4.2.4转诊审批

4.3双向转诊的申请和审批

4.3.1申请条件

4.3.2审批程序

4.3.3审批时限

5.医疗资源共享

5.1医疗设备共享

5.1.1设备名称及型号

5.1.2使用时间及条件

5.2医疗技术共享

5.2.1技术名称及内容

5.2.2技术传授方式

5.3医疗信息共享

5.3.1信息内容

5.3.2信息共享平台

6.医疗服务质量保障

6.1医疗服务质量要求

6.1.1诊疗规范

6.1.2技术水平

6.1.3服务态度

6.2医疗质量监管措施

6.2.1监管方式

6.2.2监管内容

6.2.3监管结果处理

7.医疗费用结算

7.1医疗费用结算原则

7.1.1合法合规

7.1.2公平合理

7.1.3透明公开

7.2医疗费用结算方式

7.2.1结算依据

7.2.2结算流程

7.2.3结算时限

7.3医疗费用结算流程

7.3.1费用发生

7.3.2费用报销

7.3.3费用审计

8.医疗责任和纠纷处理

8.1医疗责任承担

8.1.1双方在医疗服务过程中，应严格按照国家法律法规和医疗规范行事。

8.1.2上级医院对下级医疗机构转诊