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美容整形术前免责同意书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

医疗机构名称：[医疗机构具体名称]

医疗机构地址：[医疗机构详细地址]

联系方式：[医疗机构联系电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

联系方式：[患者联系电话]

地址：[患者联系地址]

一、引言

1.背景与目的

本美容整形术前免责同意书（以下简称“本同意书”）旨在明确甲乙双方在美容整形手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。甲方作为提供美容整形服务的医疗机构，将依据专业知识和技能为乙方实施美容整形手术。乙方作为接受手术的患者，应充分了解手术的相关信息并自愿选择接受手术。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）美容整形手术：指通过医学技术和方法对人体外貌进行的改善和修复手术，包括但不限于面部整形、身体塑形、皮肤美容等。

（2）预期效果：指乙方期望通过美容整形手术达到的外貌改善结果，但该效果并非绝对，可能会受到多种因素的影响。

2.解释规则

本同意书的解释应遵循以下规则：

（1）本同意书的条款应按照其通常含义进行解释。

（2）如本同意书中的条款存在歧义，应按照有利于实现本同意书目的的方式进行解释。

三、患者信息

1.个人基本信息

乙方应如实提供以下个人基本信息：

（1）姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等。

（2）乙方确认所提供的个人基本信息真实、准确、完整，如有变更应及时通知甲方。

2.健康状况披露

（1）乙方应如实向甲方披露自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。

（2）乙方应配合甲方进行术前检查，以保证乙方的身体状况适合进行美容整形手术。如乙方隐瞒健康状况或未按照甲方要求进行术前检查，导致手术风险增加或出现不良后果，乙方应承担相应的责任。

四、美容整形项目详情

1.项目名称与描述

（1）乙方选择的美容整形项目为：[具体项目名称]

（2）该项目的描述如下：[详细描述项目的内容、方法和预期效果]

2.预期效果

（1）甲方将根据乙方的个人情况和手术要求，尽力达到预期效果。但需要明确的是，美容整形手术的效果受到多种因素的影响，包括乙方的个体差异、术后护理等，因此无法保证完全达到乙方的期望。

（2）甲方将在手术前与乙方进行充分的沟通，向乙方说明手术的预期效果和可能存在的风险，乙方应在充分了解的基础上做出决定。

五、手术风险与并发症

1.一般风险告知

（1）美容整形手术虽然是经过严格专业训练的医务人员进行操作，但仍存在一定的风险。这些风险包括但不限于出血、感染、肿胀、疼痛、疤痕形成等。

（2）乙方应充分了解这些风险，并认识到手术风险是不可完全避免的。甲方将采取合理的措施来降低风险的发生，但无法保证完全避免风险。

2.特定并发症说明

（1）除了一般风险外，某些美容整形手术还可能存在特定的并发症，如面部神经损伤、假体移位、皮肤坏死等。甲方将在手术前向乙方详细说明这些特定并发症的可能性和风险。

（2）乙方应认真听取甲方的说明，并在充分了解的基础上做出决定。如果乙方在手术后出现了特定并发症，甲方将根据具体情况采取相应的治疗措施，但不承担因并发症导致的所有后果。

六、术前准备

1.患者需配合的事项

（1）乙方应在术前按照甲方的要求进行准备，包括但不限于禁食、禁水、戒烟等。

（2）乙方应保持良好的心态，积极配合甲方的治疗和护理。

（3）乙方应按照甲方的要求按时到达医院进行术前检查和准备工作。

2.术前检查要求

（1）甲方将为乙方进行全面的术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等。

（2）乙方应配合甲方进行术前检查，如实提供相关信息和样本。如果乙方拒绝进行术前检查或提供虚假信息，甲方有权拒绝为乙方进行手术。

（3）术前检查的结果将作为甲方评估乙方是否适合进行手术的重要依据。如果乙方的检查结果不符合手术要求，甲方将与乙方进行沟通，商讨是否需要调整手术方案或取消手术。

七、手术过程

1.手术步骤简述

（1）甲方将根据乙方的具体情况和手术要求，制定详细的手术方案。手术方案将包括手术的步骤、方法、使用的器械和材料等。

（2）在手术过程中，甲方将严格按照手术方案进行操作，保证手术的安全和有效性。

（3）乙方应了解手术过程中可能会出现的一些情况，如局部麻醉可能会引起的不适、手术中可能会出现的出血等。甲方将在手术前向乙方详细说明这些情况，并采取相应的措施来减轻乙方的不适和风险。

2.可能的调整与变更

（1）在手术过程中，如发觉乙方的实际情况与术前评估存在差异，或者出现了一些意外情况，甲方可能会根据实际情况对手术方案进行调整和变更。

（2）甲方将在调整和变更手术方案前，与乙方进行充分的沟通，说明调整和变更的原