内科学三心内膜炎.ppt

目的要求

掌握感染性心内膜炎的临床症状、体征及并发症

掌握感染性心内膜炎的实验室检查、诊断及鉴别诊断，治疗原则及方法

了解感染性心内膜炎的病因、发病原理与病理

了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点

概述

为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位

概述

根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎

概述

急性心内膜炎特征：

中毒症状明显；

病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；

感染迁移多见；

主要为金黄色葡萄球菌。

亚急性心内膜炎特征：

中毒症状轻；

病程数周至数月；

感染迁移少见；

以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

自体瓣膜性心内膜炎

病因

链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见

发病机制

亚急性

血流动力学因素

非细菌性血栓性心内膜炎

短暂性菌血症

细菌感染无菌性赘生物

发病机制

急性

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜

病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累

病理

赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂

栓塞

迁徙性病灶

免疫系统激活

急性感染性心内膜炎

病理

大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落

由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成,瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织

赘生物特点

病理

二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎

病理

全身感染表现

心脏症状

栓塞及血管病变表现

并发症

临床表现

临床表现

发热约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则

乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血

肝、脾肿大，质软并有轻度压痛

非发绀型杵状指趾

临床表现

心脏杂音杂音易变是特征性表现

心力衰竭导致患者死亡的重要原因

心律失常多为室性期前收缩其次为房颤

临床表现

脏器栓塞赘生物脱落可导致动脉栓塞

皮肤黏膜小血管病变①瘀点②Osler结节呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛③Janeway损害出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害④Roth斑眼底呈中心发白的棉絮状出血区⑤指甲下线形出血

指甲下出血

临床表现

并发症

心脏

细菌性动脉瘤

迁移性脓肿

神经系统症状

肾脏

并发症

心脏

①心力衰竭为最常见并发症

②心肌脓肿常见于急性患者

③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起

④化脓性心包炎，主要发生于急性患者

⑤心肌炎

并发症

细菌性动脉瘤多见于亚急性患者

迁移性脓肿多见于急性患者

神经系统症状

①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎

④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎

并发症

肾脏

大多数患者有肾损害，包括：

①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者

②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者

③肾脓肿，不多见

实验室和辅助检查

常规及血清学检查

血尿常规异常

ESR和CRP升高

RF阳性

血清免疫复合物阳性

实验室和辅助检查

血培养诊断本病最重要方法

每隔1小时1次共取3个血标本

用过抗生素者，停药2～7天后采血

无需在体温升高时采血

每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周

实验室和辅助检查

X线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征

主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽

实验室和辅助检查

心电图

偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞

实验室和辅助检查

超声心动图

能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助

TEE二尖瓣后叶赘生物

实验室和辅助检查

IE诊断标准

主要标准

血培养(+)两次

IE证据

赘生物(超声心动图)

新的瓣膜关闭不全

IE诊断标准

次要标准：

1.易患因素：基础心脏病等

2.发热：体温38度

3.血管征象

4.免疫反应

5.病原学证据(血培养+，但未达主要标准)

IE诊断及鉴别诊断

2个主要标准

1个主要标准+3个次要标准

5个次要标准

下列情况高度疑诊IE：

器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上

心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音

不明原因的栓塞

不明原因的顽固性心力衰竭

不明原因的肾功能损害

IE