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肾病综合征大病历

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，住址：某市某区某街道。患者于2023年2月15日首次就诊于某医院肾内科。患者既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。患者否认糖尿病、心脏病、肝病等慢性病史，否认药物、食物过敏史。

(2)患者于2023年2月10日开始出现颜面及双下肢水肿，伴尿量减少，每日尿量约500ml，伴有食欲不振、乏力等症状。患者于当地诊所就诊，给予利尿剂治疗后水肿有所减轻，但尿量减少症状无改善。患者遂来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收住入院。

(3)患者入院时神志清楚，精神可，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。全身皮肤无黄染、皮疹，无瘀点瘀斑，颜面及双下肢水肿明显，呈凹陷性，双下肢水肿程度较颜面为重。心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。神经系统检查无异常。

二、病史摘要

(1)患者张某某，男，45岁，因“颜面及双下肢水肿、尿量减少1周”入院。患者1周前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，伴尿量减少，每日尿量约500ml，伴有食欲不振、乏力等症状。患者曾在当地诊所就诊，给予利尿剂治疗后水肿有所减轻，但尿量减少症状无改善。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。

(2)入院后，患者完善相关检查，结果显示：尿蛋白定量3.5g/24h，血清白蛋白30g/L，血清胆固醇8.5mmol/L，血清肌酐110μmol/L，血尿素氮6.2mmol/L。肾脏B超检查提示双肾大小正常，皮质回声增强。结合患者临床表现及实验室检查，诊断为肾病综合征。患者既往无糖尿病、心脏病、肝病等慢性病史，否认药物、食物过敏史。

(3)患者在入院后接受了积极的治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝治疗等。治疗过程中，患者尿蛋白定量逐渐降至1.0g/24h，血清白蛋白升高至35g/L，血清胆固醇降至5.2mmol/L，血清肌酐降至85μmol/L，血尿素氮降至4.8mmol/L。患者水肿症状明显改善，食欲和体力逐渐恢复。治疗期间，患者未出现明显的不良反应。

三、体格检查

(1)患者张某某，男性，45岁，神志清楚，精神可，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。全身皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，无瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查未见异常，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻喉检查未见异常。

(2)心肺听诊：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，四肢关节活动正常，肌肉无萎缩，神经系统检查无异常。

(3)患者颜面及双下肢水肿明显，呈凹陷性，以双下肢为重。皮肤弹性良好，无破溃。手指及足趾关节无红肿，无畸形。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。肛门指诊无异常，前列腺未触及。全身无压痛、反跳痛，无肝掌、蜘蛛痣。

四、辅助检查

(1)血常规检查：白细胞计数5.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10^9/L。

(2)尿常规检查：尿蛋白定量3.5g/24h，尿沉渣镜检红细胞0～5/HP，白细胞0～5/HP，尿比重1.015。

(3)生化检查：血清白蛋白30g/L，血清胆固醇8.5mmol/L，血清肌酐110μmol/L，血尿素氮6.2mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血清钠138mmol/L，血清钙2.1mmol/L，血清磷1.8mmol/L，肝功能检查正常，肾功能检查正常，血脂检查正常，血糖检查正常。肾脏B超检查提示双肾大小正常，皮质回声增强。

五、诊断与治疗过程

(1)患者张某某入院后，首先进行了详细的病史询问和体格检查。根据患者的临床表现和初步检查结果，初步诊断为肾病综合征。随后，患者接受了进一步的实验室检查，包括血常规、尿常规、生化检查、肾脏B超等，以明确诊断。

(2)实验室检查结果显示，患者尿蛋白定量3.5g/24h，血清白蛋白30g/L，血清胆固醇8.5mmol/L，血清肌酐110μmol/L，血尿素氮6.2mmol/L。肾脏B超提示双肾大小正常，皮质回声增强。结合患者的临床表现和实验室检查结果，最终确诊为肾病综合征。

(3)患者在确诊后，立即开始了治疗方案。首先，给予患者糖皮质激素治疗，剂量为每日泼尼松40mg，分两次口服。同时，给予环磷酰胺治疗，剂量为每日200mg，分两次口服。治疗过程中，患者接受了抗凝治疗，使用低分子肝素钙5000IU，每日一次皮下注射。此外，患者还接受