2023年二级医院评审应知应会汇编.doc

二级医院评审应知应会汇编

江苏协和医院

二0一三年七月

目录

第一某些：级别医院评审规定有关知识

第二某些患者十大安全目旳应知应会内容

第三某些医院评审医疗质量有关知识

第四某些重要应急处理

第五某些院感有关知识

第六某些医院院务公开有关内容

第七某些某些医疗法律、法规内容

第一某些级别医院评审规定有关知识

1、什么是级别医院评审

医院评审是指医院按照卫生部《医院评审措施》规定，根据医疗机构基本原则和医院评审原则，开展自我评价，持续改善医院工作，并接受卫生行政部门对其医疗机构功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定级别专业技术活动；我院创立二级乙等医院。

2、《二级综合医院评审原则实行细则（）》

（1）评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正

（2）评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵

（3）关键内容（主题）：围绕安全、质量、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

（4）评审细则内容：

a共设置7章69节357条原则与监测指标。

b其中第一章至第六章共63节321条583款原则；第七章共6节36条监测指标。用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用；在本阐明各章节中带“★”为“关键条款”，共33项。

3、医院评审目旳

通过医院评审，增进构建目旳明确、布局合理、规模恰当、构造优化、层次分明、功能完善、富有效率医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、原则化分级管理。

4、医院评审周期:3年。

5、医院评审自评周期:不少于6个月。

6、级别医院评审目和意义

（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；重点是持续改善医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务。

（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

7、评审工作实现医院“三个提高”

提高效率，通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效；

提高质量，以临床途径管理为抓手加强医疗质量管理；

提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

8、医院评审分为哪两类?医院评审结论分类?

周期性评审和不定期重点检查;甲等、乙等、不合格。

9、医院周期性评审方式

波及对医院书面评价、医疗信息记录评价（DRGs、负性事件评价）、现场评价（波及追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面综合评审。

10、二级综合医院评审根据及原则体系

《二级综合医院评审原则》、《二级综合医院评审原则()实行细则》

11、《二级综合医院评审原则实行细则》项目分类：

基本项目、关键条款和可选项目。

12、什么是关键条款(33条)？

关键条款：为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必要做好原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益原则，列为“关键条款”，带有★标志。

13、评审体现方式

A-先进、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不合用（指卫生行政部门根据医院功能任务未同意项目，或同意不设置项目。）

14、评分鉴定原则

要到达“B-良好”档者，必要先符合“C-合格”档规定，要到“A-先进”，必要先符合“B-良好”档规定。

15、评分阐明遵照原理

评分阐明制定遵照PDCA循环原理，通过质量管理筹划制定及组织实现过程，实现医疗质量和安全持续改善。

16、PDCA循环（戴明环）法环节是什么？

P（Plan）—筹划，确定方针和目旳；

D（Do）—执行，实地去做，实现筹划内容；

C（Check）—检查，找出问题；

A（Action）—行动，对总结成果进行处理。未处理问题进入下一种PDCA循环。详细记分措施如下：

PDCA——3分：有筹划、制度和规范，所有实行，检查总结反馈，并持续改善；

PDC——2分：有筹划、制度和规范，所有实行，开展检查，但无改善措施；

PD——1分：有筹划、制度和规范，并已开展实行，但不完善；

P——0分：无筹划、制度和规范，或有筹划、制度和规范但未实行;

17、二级综合医院评审成果

项目类别

第一章至第六章基本原则

33项关键条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

乙等

≥80％

≥50％

≥10％

100％

≥60％

≥10％

18、创立“平安医院”9点规定？(卫生部)知晓率≥90%

（1）要切实加强医德医风建设。

（2）要强化医务人员执业管理。医疗机构和医务人员要按照临床诊断规范和技术操作常规开展各类诊断服务。

（3）要严格执行医疗安全规章制度。

（4）要增进医患沟通。

（5）要规范投诉管理。

（6）要做好预约诊断服务。

（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常诊断秩序。

（8）要建立医