国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB).docx

国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICIQ-OAB）

患者姓名首字母缩写：年龄：日期：

婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次

教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=

1a您日间解小便的频率是怎样的？分值

□每小时2次3

□每两小时1次2

□每三小时1次1

□每四小时1次或更长时间0

1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

012345678910

2a每晚您平均起夜排尿几次分值

□0次0

□1次1

□2次2

□3次3

□4次及以上4

2b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

012345678910

3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值

□从来没有0

□很少有1

□有时有2

□大部分时间是3

□总是4

3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

012345678910

4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值

□从来没有0

□每周少于或等于1次1

□每周2-3次2

□大概每天每一次3

□每天发生几次4

□总是这样5

4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

012345678910