产科病历书写规范.ppt

产科病历书写规范

第一页，共18页。

优选产科病历书写规范

第二页，共18页。

病历书写内容

一、主诉

是促使患者就诊的重要症状(或持续时间),规定简要扼要，规定在25个字以内，并规定症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断替代主诉。

举例：停经9月余，下腹阵痛2小时

第三页，共18页。

二、现病史

现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊断方面的详细状况，应当准时间次序书写。内容包括发病状况、重要症状、特点及其发展变化状况，伴随症状，发病后的诊断通过及成果，睡眠等一般状况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

第四页，共18页。

举例：

平素月经规律，末次月经时间5月10日，预产期2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月初次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增长13㎏

第五页，共18页。

三、初次病程记录

规定入院8小时内完毕，首先要标明记录日期，应详细到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄

1、主诉：同上

2、现病史：同上

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3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。

4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。

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5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康状况，与否近亲结婚。

6、生育史:胎次、产次、分娩状况、末次妊娠时间。

7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。

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体格检查

T℃、P次/分、R次/分、BP/mmHg

一般状况、发育、营养、神志、检查配合状况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。

产科状况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。

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骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径

肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表达）、胎膜有无破裂

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宫颈评分

评分

0分

1分

2分

3分

宫颈容受

0-30%

40-50%

60-70%

≥80%

宫口扩张

0cm

1-2cm

3-4cm

5-6cm

宫颈质地

硬

中

软

宫颈居位

后

中

前

先露高低

Sˉ3

Sˉ2

S0

S﹢1﹢2

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阐明：若孕周≥40周，宫颈评提成果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。

注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消二分之一为50%，展平为100%。

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门诊资料:按检查状况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。

诊断根据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。

（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受%、质地、居位、开大cm、先露。（3）辅助检查成果。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

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入院诊断：应包括

（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。

诊断意见:

（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观测产程进展，有异常及时处理。（4）产后防止感染，对症、支持治疗。

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8、产程图

产时应用产程图监护产程，描绘应完整、对的、及时。

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有关表卡填写阐明

一、头位伴行产程图

产程图起点确实定：

1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时

2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时

3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时

4、宫口开大5cm，起点为9小时

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5、宫口开大6cm，起点为9.5小时

6、宫口开大7cm，起点为10小时

7、宫口开大8cm，起点为11小时

8、宫口开大9cm，起点为11.5小时

9、宫口开大10cm，起点为12小时

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二、产程通过记录

BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。

胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。

宫缩:要记录持续时间及间歇时间。

宫颈的位置、消退、质地：第一次规定必检，之后可根据状况，如没有查可写未查。

宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1次，如出现宫缩过强过频及