2023年临床路径与单病种三级医院评审标准.docVIP

1．2．3将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目。

1．2．3．1

将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目。

【Ｃ】

1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊断指南》、《临床途径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床途径，遵照循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床途径实行方案。

2．根据卫生部公布单病种质量指标，结合本院实际，制定实行方案。

3．医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。

4．根据卫生部下发《临床护理实践指南》及有关规范、原则制定本院护理工作规范、原则。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单病种管理执行状况定期检查分析，及时反馈，改善。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完毕率符合规定。

2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整管理资料。

3．有信息化支持临床途径管理、单病种管理。

四、临床途径与单病种质量管理与持续改善

评审原则

评审要点

责任科室

配合科室

责任院领导

4．4．1医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推进医疗质量持续改善重点项目，规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。

4．4．1．1

有临床途径工作组织体系，将实行“临床途径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊行为重要内容之一，有协调机制。

【Ｃ】

1．有临床途径管理委员会和临床途径指导评价小组及科室临床途径实行小组并履行对应职责。

2．有临床途径开发与实行规划和有关制度，并组织贯彻。

3．将临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊断行为、加强质量管理重要内容。

4．有指定部门负责上述工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医疗、护理、医技、药学等有关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

临床途径开展工作覆盖率到达有关规定。

4．4．2根据本院医疗资源状况，以常用病、多发病为重点，参照卫生部公布临床途径与单病种质量管理文献、遵照循证医学原则，制定本院执行文献，实行教导培训。

4．4．2．1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文献，实行教导培训。

【Ｃ】

1．有临床途径、单病种管理实行科室和实行病种目录，有临床途径文本和单病种质量管理原则。

2．有对入径患者履行知情同意有关制度与程序。

3．对有关科室人员实行“临床途径与单病种质量管理”教导、培训与考核，波及患者知情同意。

4．有关人员知晓本岗位有关临床途径工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据本院既有医疗资源，遵照循证医学原则，搜集、分析本院常用病、多发病诊断信息，筛选并确定开展临床途径科室和病种。

2．开展临床途径与单病种管理科室和病种符合有关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据实行效果评价，及时调整病种、修订文本、优化途径。

4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。

4．4．3．1

建立临床途径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不停改善临床途径与单病种质量管理。

【Ｃ】

1．有临床途径与单病种质量管理信息平台。

2．对临床途径与单病种质量管理实时监测。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时搜集、记录实行中存在问题与缺陷。

2．通过医疗、护理、质控等部门联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改善措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实行过程和效果进行评价分析，改善临床途径与单病种质量管理。

4．4．4．1

对执行“临床途径”病例，将平均住院日、诊断效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测

范围。

【Ｃ】

1．有对执行“临床途径与单病种质量管理”病例进行监测有关规定与程序，至少满足本原则第七章有关监测指标规定。

2．对执行“临床途径”病例，有将平均住院日、诊断效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围规定与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改善措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对符合进入临床途径原则患者到达入组率≥50%，入组完毕率≥70%。

2．持续改善有成效。

4．4．5医院定期对执行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径原因，不停完善和改善途径原则。

4．4．5．1

对执行临床途径管理有关医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实行临床途径原因，不停完善和改善途径原则。

【Ｃ】

1．对执行临床途径管理有关医务人员和患者进行满意度调查。

2．对实行“临床途径与单病种质量